Технические средства реабилитации (ТСР)

Технические средства реабилитации (ТСР) — это приспособления, которые помогают телу удерживать безопасное и функциональное положение, когда собственных ресурсов недостаточно. В этом разделе мы разбираем основные виды ТСР, их назначение и роль в постуральном менеджменте. Важно понимать, что коляски, системы для сидения, системы для стояния, укладки, ортезы и фиксаторы — это часть повседневной поддержки, которая может существенно улучшить комфорт, снизить нагрузку на тело и облегчить уход.

Чтобы сориентироваться во всем многообразии оборудования, ниже приведена общая таблица, в которой перечислены основные классы ТСР, их назначение и примеры (табл. 1). Это поможет понять, какие средства для чего используются и в каких ситуациях могут быть полезны. А в следующих подразделах мы подробно разберем каждый класс ТСР — с описанием видов, практическими советами по выбору и использованию, а также с отдельными таблицами для каждого типа оборудования.

Инвалидная коляска позволяет человеку с двигательными нарушениями передвигаться самостоятельно или с помощью ассистента. Это самый распространенный вид ТСР для людей, которые испытывают сложности с самостоятельным передвижением. В постуральном менеджменте коляска также помогает поддерживать правильную позу, симметрию и стабильность тела, предотвращать деформации и облегчать участие в повседневной жизни.

Современная инвалидная коляска — сложно устроенная конструкция (рис. 29), и для разных ситуаций используются разные виды этого технического средства, они перечислены в табл. 2 и представлены на рис. 30.

Например, ребенок с двигательными нарушениями использует активную коляску в школе: он самостоятельно перемещается между классами и столовой, при этом спина и таз поддерживаются специальной системой для сидения.

В пассивной коляске с дополнительной фиксацией для прогулки ухаживающий сопровождает ребенка или взрослого, а ремни и подушки удерживают туловище в симметричном положении, предотвращая перекосы таза и спины.

Электроколяска позволяет человеку с ограничением силы рук передвигаться по дому или улице самостоятельно, при этом спина и таз остаются в правильной позиции, а плечевой пояс расслаблен.

Правильно подобранная инвалидная коляска — это не просто средство передвижения, а ключевой элемент постуральной поддержки и повседневной активности человека. Она помогает сохранять правильное положение таза, спины и ног, уменьшая риск перекосов и формирования сколиоза. Хорошая устойчивость и фиксация повышают безопасность, снижая вероятность падений и травматизации. В табл. 3 приведены основные параметры, которые необходимо измерить для правильного подбора коляски, а на рис. 31 показано как проводятся замеры для подбора коляски.

Екатерина Омельченко: «Для самостоятельного управления коляской важны сохранные когнитивные функции: умение ориентироваться, оценивать риски и быстро реагировать. Поэтому прежде, чем принимать решение, честно оцените возможности вашего близкого. Выбор модели зависит от физических ресурсов: активная коляска требует силы рук и баланса туловища, а электроколяска идеальна при быстрой утомляемости или слабой силе рук, позволяя сохранять мобильность без перегрузок».

Коляска также расширяет функциональные возможности: человек может учиться, гулять, играть или заниматься бытовыми делами без лишнего напряжения. Дополнительные системы для сидения, ремни и модули распределяют нагрузку на тело равномерно, предотвращают контрактуры и другие деформации. А для тех, кто использует модели с электроприводом или активные коляски, правильно выбранная конструкция снижает физическую нагрузку и позволяет экономить силы в течение дня.

Системы для сидения — это набор элементов, которые помогают человеку правильно и удобно сидеть в инвалидной коляске или другом кресле. К ним относятся подушки, спинки, валики, боковые и тазовые поддержки, а также индивидуальные модули, позволяющие адаптировать сидение под особенности тела. Цель — обеспечить стабильность, равномерное распределение веса и предотвратить развитие деформаций.

Системы для сидения играют ключевую роль в поддержании симметричной и устойчивой позы, особенно при длительном нахождении в кресле. Они снижают риск перекоса таза, развития сколиоза и других деформаций, предотвращают чрезмерное давление на мягкие ткани, уменьшая вероятность пролежней. Кроме того, корректная поддержка туловища и таза способствует улучшению дыхания, глотания, работе желудочно-кишечного тракта и функциональной активности рук, повышает выносливость и комфорт при ежедневных занятиях, учебе, работе или отдыхе.

Ксения Коваленок: «Индивидуальный вкладыш для коляски — это сиденье и спинка, изготовленные точно по форме тела конкретного человека. В отличие от стандартных плоских кресел, он повторяет все изгибы спины и таза, работая как вторая кожа. Вкладыш нужен для точной фиксации: если есть искривление позвоночника или асимметрия таза, вкладыш заполняет пустоты и не дает телу сползать или заваливаться. Также он защищает от пролежней — распределяет вес по всей поверхности бедер и спины, снимая избыточное давление с костей. И, что немаловажно, обеспечивает комфорт и дыхание, поскольку удерживает корпус ровно, не давая лайфбоксу искривляться. Это освобождает место для работы легких и желудка».

Поза сидя — одна из самых сложных для удержания, особенно если у человека сниженный контроль корпуса. Поэтому системы для сидения — не просто аксессуары, а важные элементы постурального менеджмента.

Оборудование для организации позы стоя — это устройства, которые помогают человеку безопасно и правильно находиться в вертикальном положении, когда он не может встать и удерживать позу самостоятельно. Эти устройства называются вертикализаторами, опорами для стояния или параподиумами. Они фиксируют тело в анатомически правильной позе, обеспечивают опору для таза, коленей и туловища и позволяют тренировать мышцы, укреплять кости, улучшать кровообращение и равновесие.

Такие устройства представлены в большом многообразии (табл. 4), и один из самых частых вопросов, с которым сталкиваются семьи и специалисты при подборе оборудования — какой именно тип опоры нужен конкретному ребенку или взрослому. Выбор всегда индивидуален и напрямую зависит от физического состояния, уровня контроля над телом и текущих целей реабилитации.

Заднеопорный вертикализатор (опора на спину) назначается в следующих случаях:

• человек не удерживает голову или удерживает ее непродолжительно;
• имеются выраженные вторичные осложнения: безболезненные вывихи тазобедренных суставов, сколиоз III и IV степени, сгибательные контрактуры крупных суставов;
• у пациента большой рост и вес при отсутствии опорности на стопы.

Переднеопорный вертикализатор (опора на грудь) подходит тем, кто:

• имеет хороший контроль головы и верхней части корпуса;
• не имеет выраженных осложнений со стороны костно-мышечной системы;
• может перемещаться с поддержкой или в ходунках, такое стояние считается более активным.

Комбинированные модели (передне-заднеопорные) позволяют менять тип опоры. Часто используются в процессе реабилитации: начинают с заднеопорного типа для первичной вертикализации, а по мере укрепления мышц шеи и спины переходят в переднеопорный режим.

Дарья Асеева: «Родители часто запрашивают вертикализаторы с изолированным разведением ног, считая, что они лучше подходят детям с нарушениями. Но всем ли оно показано? Главное показание — подвывих или вывих тазобедренных суставов. В этом случае разведение необходимо, так как головка бедра может находиться вне вертлужной впадины, что ухудшает состояние суставов и вызывает боль.
Однако у детей с ДЦП вывихи чаще возникают из-за высокого тонуса приводящих мышц и поздней вертикализации. Поэтому помните о профилактике — это ранняя, с 12 месяцев, вертикализация и терапия для снижения тонуса — ботулинотерапия, ЛФК.

Обычно ноги ставят на ширине плеч — это физиологично и безопасно. Но будьте очень внимательны и аккуратны, потому что при разведении ног у человека со спастикой легко повредить мышцы и сухожилия. Правило безопасности: начинать с прямых ног, затем разводить очень осторожно, следя за натяжением мышц и положением колена. Если стопа или колено заворачиваются внутрь — разведение нужно прекратить, чтобы не получить травму».

Положение стоя является важнейшим элементом 24-часового постурального менеджмента, так как оказывает значительное влияние на здоровье и функциональные возможности человека. Оно способствует формированию нормальных костных и суставных структур, улучшает дыхание, пищеварение и кровообращение, помогает растягивать мышцы, снижая риск контрактур. Кроме того, пребывание в вертикальном положении улучшает равновесие и ориентацию в пространстве, а также повышает уровень участия в повседневной жизни: ребенок или взрослый получает возможность общаться, играть, учиться за столом и взаимодействовать с окружающими на равных.

Регулярное использование оборудования для стояния помогает замедлить развитие деформаций и поддерживать функции, даже если самостоятельное стояние невозможно.

Укладки — это специальные мягкие элементы поддержки, которые помогают телу сохранять правильное положение и равномерное распределение давления в положении сидя или лежа. К ним относятся подушки, валики, клинья и подголовники (подушки для головы). Они позволяют создать устойчивое, симметричное и комфортное положение тела, уменьшают риск деформаций, болей и пролежней, а также помогают человеку расслабиться. В табл. 5 можно увидеть основные типы укладок с точки зрения функционального назначения, а в табл. 6 представлены примеры специализированных подушек для позиционирования.

Дарья Асеева: «Частым вторичным осложнением у детей с нарушенным мышечным тонусом является деформация ног по типу “дуновение ветра”, когда таз повернут в сторону и обе ноги завалены в бок. Эта деформация несет в себе большие риски по развитию вывиха тазобедренных суставов и формированию контрактур нижних конечностей. Во время позиционирования таких пациентов в позе лежа на спине лучше всего использовать Ш-образную подушку для выведения ног в правильное, симметричное положение (рис. 34). Абдуктор между ног разводит нижние конечности, а боковые ограничители на подушке не дают ногам повернуться в сторону, что позволяет ребенку находится в стабильном, симметричном положении лежа».

Укладки — подушки, валики и клинья — играют ключевую роль в поддержании правильной осанки и стабильности тела. Они помогают сохранять симметрию, предотвращают развитие деформаций, контрактур и пролежней, обеспечивают комфорт и повышают качество сна. Кроме того, корректное размещение тела с помощью укладок улучшает дыхание, пищеварение, мочеиспускание и общее самочувствие. Даже при ограниченной подвижности такие средства позволяют удерживать тело в безопасной и расслабленной позе, становясь неотъемлемой частью 24-часового постурального менеджмента, особенно во время отдыха и ночного сна.

Ирина Тучина: «Чтобы избежать избыточного прогиба в пояснице или гиперлордоза, немного согните ноги в коленях, подложив под них валик — это поможет поясничному отделу мягко прижаться к поверхности и снимет лишнее напряжение. При необходимости используйте дополнительную небольшую опору под поясничный отдел».

Фиксаторы и ремни — это элементы, которые удерживают тело в устойчивом, безопасном и симметричном положении, когда мышцы не справляются с этой задачей самостоятельно. Они используются для поддержки, стабилизации и профилактики травм при сидении, перемещении и выполнении реабилитационных упражнений (табл. 7).

Важно: фиксация не должна ограничивать движения или вызывать боль — ее цель в поддержке, а не в связывании. Фиксаторы и ремни играют важную роль в поддержании безопасной и симметричной позы. Они помогают предотвращать падения, перекосы, развитие контрактур и пролежней, обеспечивая устойчивость и комфорт как при сидении, так и при перемещении. Использование фиксаторов повышает эффективность позы для повседневных действий — общения, приема пищи и занятий — и поддерживает у человека чувство уверенности и безопасности, что особенно важно для детей и взрослых с ограниченной подвижностью.

Однако не всякий ремень полезен. Выбор фиксации зависит от того, с какими именно нарушениями мы имеем дело. Многие родители выбирают пятиточечный ремень, потому что он выглядит надежно. Но так ли он эффективен на самом деле?

Дарья Асеева: «Родителям часто нравится пятиточечный ремень, потому что визуально кажется, будто он выполняет сразу две функции — и жилетки, и тазовой фиксации. Но на деле для ребенка со спастикой или гиперкинезами он не просто бесполезен, а может навредить. Дело в том, что он вообще не удерживает таз, из‑за чего ребенок мгновенно сползает вперед, поза “разваливается”, и вместо поддержки тела ремень только закрепляет неправильное положение. Таким детям нужен отдельный тазовый ремень с правильным углом фиксации. Этот же годится только для одного — чтобы ребенок не выпал из коляски».

Отдельная проблема — ноги, которые «убегают» из-за спастичности. Разогнувшись в коленях, они соскальзывают с подножки, и вся поза теряет стабильность. Здесь на помощь приходят мягкие фиксаторы голеностопа.

Дарья Асеева: «Очень часто у детей с выраженной спастичностью нижних конечностей под воздействием тонуса ноги разгибаются в коленных суставах и соскальзывают с подножки. Это провоцирует потерю стабильности позы и сползание таза вперед. В этом случае мы используем фиксаторы голеностопных суставов — мягкая манжетка оборачивается вокруг лодыжки, а удерживающие стропы крепятся в подножку коляски. Ноги больше не соскальзывают, поза остается стабильной, и ноги не затекают, как при использовании ремней для фиксации стоп».

Как быть, если проблема не в соскальзывании, а в том, что ноги постоянно скрещиваются? Для этого случая существует специальное приспособление — абдуктор.

Ксения Коваленок: «Абдуктор в коляске — это специальный мягкий валик или блок, который ставится между коленями (рис. 42). Его главная задача — не давать ногам скрещиваться “ножницами”. Абдуктор удерживает бедра параллельно друг другу, помогая головке сустава оставаться на своем месте. Это самый простой способ защиты от подвывиха и вывиха головки бедренной кости из тазобедренного сустава, пока человек сидит».

Системы позиционирования для сна — это специальное оборудование, которое помогает человеку сохранять безопасное и комфортное положение тела во время сна или длительного лежания. Они включают регулируемые кровати, специализированные матрасы и наборы подушек, валиков и опор, которые поддерживают осанку, предотвращают деформации и пролежни, а также улучшают качество сна.

В России такие системы пока почти не используются, но в других странах они активно применяются для детей и взрослых с тяжелыми двигательными нарушениями, особенно тех, кто не может самостоятельно менять позу — основные виды таких систем приведены в табл. 8.

Ирина Тучина: «Постуральный менеджмент 24/7 — это базовый фактор успеха. В отечественной практике мы все чаще уходим от эпизодической помощи к модели непрерывной поддержки. Это качественный сдвиг: системы для сна позволяют не терять результаты, достигнутые в кресле или вертикализаторе в течение дня. Когда тело получает правильную опору ночью, мышцы расслабляются без риска деформаций, что делает утренние занятия и перемещения значительно легче и эффективнее для всей семьи».

Системы позиционирования для сна имеют ключевое значение для поддержания здоровья и комфорта человека, ведь во сне проводится значительная часть времени. Сон в неправильной позе может усиливать деформации позвоночника, сколиоз, спастику и вызывать боль, а люди, которые не могут самостоятельно менять положение, подвергаются риску пролежней и нарушений дыхания. Помимо этого качество сна напрямую влияет на самочувствие и настроение в течение дня. Правильно подобранные подушки, клинья, валики и поддерживающие конструкции обеспечивают симметрию, снижают давление на уязвимые участки тела и помогают сохранять оптимальное положение на протяжении всей ночи. Кроме того, в удобной позе человек крепче спит и меньше ворочается, соответственно требуется реже его поправлять, и это свою очередь экономит ресурсы ухаживающего.

Ортезы — это внешние приспособления, которые поддерживают, стабилизируют или корректируют положение частей тела. Это собирательное название для бандажей, корсетов и аппаратов, хотя чаще всего слово ассоциируется с изделиями для ног и рук. Их изготавливают из пластика, металла, ткани или современных композитных материалов. В системе постурального менеджмента ортезы помогают сохранять правильное положение тела не только во время активности, но и в покое, предотвращая вторичные деформации, снижая риск контрактур и боли, повышая безопасность при перемещениях.

Ксения Коваленок: «Ортезы — это не просто фиксатор, а инструмент постоянной бережной растяжки. Чтобы мышцы и связки не укорачивались под воздействием спастики, они должны находиться в правильном, удлиненном состоянии не менее шести часов в сутки. Только при длительном использовании мягкие ткани не успевают укорачиваться, что позволяет сохранить подвижность суставов и избежать операций в будущем».

Существует два подхода к классификации ортезов согласно международным стандартам ISO (табл. 9), они дополняют друг друга. Во-первых, это топографическая классификация (ISO 8549-3) — по тому, какие суставы и сегменты тела охватывает ортез (рис. 37). И во-вторых, функциональная классификация (ISO 13404) — по тому, какую задачу решает ортез. Один и тот же ортез может выполнять несколько функций. Например, AFO одновременно компенсирует слабость мышц («свисание стопы») и контролирует спастичность.

Особые случаи представляют корсеты. Это разновидность ортезов для поддержки туловища и позвоночника. Они используются при сколиозе (чтобы затормозить прогрессирование), при остеопорозе или травмах (чтобы разгрузить позвоночник). В постуральном менеджменте корсеты чаще всего нужны при атонии — выраженной мышечной слабости.

Ксения Коваленок: «При атонии мышцы спины и живота не могут самостоятельно удерживать позвоночник. Корсет в этом случае выполняет роль внешнего скелета. Без него корпус неизбежно “складывается” под тяжестью собственного веса, что ведет к быстрому развитию сколиоза и сдавливанию внутренних органов. Корсет необходимо надевать каждый раз, когда человек сидит или стоит. В положении лежа, на ровной поверхности, нагрузка на позвоночник минимальна, и правильную позу можно обеспечить с помощью подушек и валиков — поэтому на время сна корсет снимают. Корсет при атонии — это не временная мера, а постоянный инструмент поддержки. Важно: ношение корсета не должно препятствовать нормальному дыханию и причинять боль. Если вы заметили эти симптомы, требуйте переделки изделия».

Ортезы играют серьезную роль в 24-часовом подходе, поскольку в современном постуральном менеджменте важно учитывать весь день человека, а не отдельные моменты активности. Так, ночью, во время сна, легкие мягкие ортезы помогают сохранять правильное положение стоп, коленей или позвоночника, работая вместе с системами позиционирования (подушками, клиньями, валиками). Днем, в положении сидя, ортезы поддерживают симметрию таза, ног и стоп, способствуют удержанию осанки в коляске или за столом, снижают риск перерастяжения мышц и улучшают контроль тонуса. Во время перемещений и активности ортезы обеспечивают безопасность при ходьбе, пересаживании и упражнениях, позволяя человеку включаться в повседневные действия (игры, занятия, прогулки) без потери устойчивости. Ортезы дополняют подушки, ремни, клинья, вертикализаторы и системы для сидения. Вместе они создают непрерывную поддержку тела 24 часа в сутки.

В табл. 9 перечислены основные виды ортезов, наиболее востребованные в постуральном менеджменте. Существуют также ортезы для других сегментов тела — например, цервикальные (CO) для поддержки шеи, плечевые (SO) для фиксации плечевого сустава, локтевые (EO) для коррекции сгибательных контрактур локтя, а также ортезы только на лучезапястный сустав без фиксации пальцев (WO). Однако при тяжелых двигательных нарушениях они используются редко, поэтому в данной таблице они не представлены.