Анатомия и нарушения

Чтобы осознанно подходить к поддержке позы, важно понимать, как устроено наше тело и что может идти не так. В этой части простым языком объясняются работа опорно-двигательного аппарата, роль мышечного тонуса и рефлексов, а также причины возникновения деформаций, контрактур и пролежней. Как нарушения в одной части тела влияют на всю систему и почему без учета анатомии невозможно правильно подобрать позу, упражнения или технические средства реабилитации?

Опорно-двигательный аппарат (ОДА) — это комплекс, состоящий из костей, суставов и мышц, который формирует каркас тела и обеспечивает его движение (рис. 5).

Кости создают скелет, суставы соединяют их, а мышцы позволяют сгибать, разгибать, вращать и удерживать тело в нужной позе. Стержнем этой конструкции служит позвоночник, который поддерживает голову и туловище, защищает спинной мозг и распределяет нагрузку, возникающую при сидении, стоянии и ходьбе. Скелет в целом выполняет защитную функцию для внутренних органов.

Когда ребенок тянет руку за игрушкой, мышцы плеча, локтя и спины работают сообща, а суставы обеспечивают необходимую подвижность. Позвоночник служит опорой для туловища, в то время как мышцы корпуса помогают сохранять равновесие. Эта слаженная работа опорно-двигательного аппарата позволяет ребенку действовать уверенно и безопасно.

Понимание работы ОДА помогает правильно поддерживать позу, предотвращать деформации, подбирать упражнения и технические средства реабилитации. Любые нарушения в костях, суставах или мышцах напрямую влияют на осанку, равновесие и возможность человека выполнять повседневные действия.

Тонус мышц — это постоянное небольшое напряжение мышц, которое позволяет телу удерживать позу, реагировать на движение и обеспечивать равновесие. Даже когда мы просто сидим или стоим без движения, наши мышцы активны, чтобы поддерживать положение позвоночника, таза и конечностей. Тонус обеспечивает основу для всех движений, без него тело бы «сползало» или падало под собственной тяжестью.

Например, ребенок сидит в коляске, мышцы спины и живота слегка напряжены, удерживая туловище прямо, а ноги опираются на подножку. Если тонус слишком высокий, мышцы напряжены и сопротивляются движениям — это гипертонус. Если ребенок сползает, туловище не держится самостоятельно, то это гипотонус.

Алексей Карабутов: «Давайте посмотрим на постуральный менеджмент как на внешний регулятор тонуса. Как это работает? Когда мы даем телу правильно подобранную опору — под стопы, под таз, под спину, — мы посылаем сигнал в мозг, что все в порядке, тело в безопасности. И мозг разрешает мышцам расслабиться, патологическое напряжение снижается. А слабые мышцы, наоборот, получают возможность включиться в работу — потому что пропадает страх упасть. Я много раз видел, как простое изменение позы давало потрясающий эффект. Поэтому не нужно забывать про опору — она работает не громко, но очень точно».

Тонус мышц играет ключевую роль в поддержании стабильности, симметрии и функциональности позы. Нарушения тонуса могут ограничивать движения, повышать риск деформаций позвоночника и суставов, затруднять участие в повседневной жизни и усложнять уход, включая использование технических средств реабилитации. Понимание особенностей мышечного тонуса помогает правильно выбирать позы, средства поддержки и упражнения, чтобы сохранить функции, комфорт и безопасность.

Гипертонус — это стойкое повышенное напряжение мышц, которое сохраняется даже в состоянии покоя, что приводит к затруднениям движения. В отличие от нормального тонуса, мышцы находятся в постоянном напряжении, даже если человек не пытается активно двигаться (рис. 6).

Типичная картина гипертонуса — человек после инсульта пытается согнуть руку в локте, но мышцы настолько напряжены, что движение трудно выполнить и создается сопротивление. Даже при попытке просто сидеть мышцы спины и ног остаются напряженными, что затрудняет поддержание позы или смену положения.

Гипертонус ограничивает подвижность суставов и конечностей, повышает риск формирования контрактур и деформаций, а также создает усталость и дискомфорт. Он усложняет уход и использование технических средств реабилитации. Понимание гипертонуса важно для правильного подбора поддерживающих поз, систем для сидения и стояния, укладок и упражнений, которые помогают уменьшить мышечное напряжение и предотвратить осложнения, сохраняя комфорт и функциональность человека.

Спастика — это особая форма повышенного тонуса, при которой мышцы непроизвольно сокращаются при движении, изменении позы или попытке активного движения. В отличие от постоянной мышечной скованности (ригидности), спастика возникает только в ответ на движение или внешнее воздействие. Мышцы становятся «жесткими», и движение может сопровождаться сопротивлением, рывками или сокращением в определенных направлениях.

Если человек пытается согнуть ногу в колене, но при попытке движения мышца внезапно сокращается, нога «дергается» и не сгибается плавно — это спастика. При этом в покое мышцы могут быть расслабленными, что отличает спастику от постоянного гипертонуса.

Ксения Коваленок:«Боль → спазм → боль — это порочный круг. Между болью и спастикой существует прямая связь: сильный мышечный спазм причиняет боль, а боль, в свою очередь, усиливает спастичность. Если попытка спозиционировать вызывает сопротивление, важно исключить болевой синдром».

Спастика напрямую влияет на возможность выполнять повседневные действия и сохранять оптимальную позу, повышает риск развития контрактур и деформаций, а также усложняет уход, включая смену поз, кормление и игры. Она определяет подход к подбору упражнений, сидячих систем и ортезов, так как важно учитывать динамическое сопротивление мышц. Корректная постуральная поддержка и специальные методы физической терапии помогают смягчать проявления спастики, улучшать функциональные возможности и снижать дискомфорт.

Екатерина Омельченко: «Выраженность спастики напрямую зависит от скорости: чем быстрее мы пытаемся совершить движение, тем сильнее сопротивление мышц. Поэтому все перемещения должны быть медленными и плавными — это позволяет минимизировать ответную реакцию организма. При работе со спастичной мышцей нельзя использовать грубое или форсированное растяжение. Существуют более физиологичные способы помочь мышце расслабиться, используя принцип противодействия. Например, если нога спастически согнута в коленном суставе, попробуйте сначала согнуть ее еще чуть сильнее, а затем — плавно и медленно — начать разгибание».

Гипотонус — это сниженный тонус мышц, из-за которого мышцы становятся вялыми и не способны полноценно удерживать позу. Нарушаются стабильность и баланс, что приводит к потере устойчивости и равновесия: движения становятся медленными, некоординированными и требуют повышенных энергетических затрат.

Пониженный тонус проявляется, например, так: человек сидит в коляске, но туловище сползает вперед или вбок, спина не держится прямо, а ноги «разъезжаются». Без поддержки он не может удерживать позу самостоятельно и быстро устает.

Екатерина Омельченко:«Почему при гипотонусе кора^[1] и нарушении координации часто повышен тонус конечностей? Представьте, что вы впервые встали на коньки: баланса нет, тело нестабильно, и вы инстинктивно напрягаете руки и ноги, чтобы удержать равновесие. Как только появляется устойчивость — мышцы расслабляются, движения становятся мягкими и точными. Так же и у человека с низким тонусом: если мышцы кора (спины, пресса, диафрагмы, глубоких мышц таза) слабые и нарушена координация, тело пытается компенсировать это гипертонусом конечностей, “хватаясь” за опору. Поэтому начинать нужно с укрепления мышц кора и развития устойчивости и стабильности поз».

Гипотонус влияет на стабильность и симметрию тела, ограничивает возможность выполнять повседневные действия и повышает риск формирования деформаций, так как неправильная осанка и смещения создают постоянную нагрузку на суставы и кости. Он также определяет подбор ТСР и поз для ухода, поскольку поддержка особенно важна для компенсации низкого тонуса. Правильная постуральная поддержка и укрепляющие упражнения помогают улучшить контроль позы и повысить функциональную независимость.

Патологические рефлексы — это непроизвольные движения или реакции, которые связаны с нарушением работы центральной нервной системы. Важно понимать, что в норме рефлексы есть у всех людей. У младенцев существуют врожденные, или физиологические, рефлексы — например, хватательный, поисковый, асимметричный шейный. Они помогают ребенку выживать и развиваться на ранних этапах жизни и постепенно исчезают по мере созревания нервной системы, обычно в первые месяцы или годы жизни.

Если такие рефлексы не исчезают вовремя или появляются вновь у более старшего ребенка или взрослого, они перестают быть физиологическими и становятся патологическими. Это означает, что нервная система не может полностью контролировать движение и позу и тело начинает реагировать автоматически, без участия воли человека (рис. 7).

Екатерина Омельченко:«Часто мы встречаем и нормотипичных детей с не угасшими до конца младенческими рефлексами. Родители таких детей жалуются на проблемы с питанием (не получается накормить; не сидит за столом, а лежит на нем; сидит за столом с одной ногой под ягодицами), с успеваемостью в школе (не может списывать с доски, лежит на парте и т.д.) — это тоже может быть связано со сложностью поддержания позы из-за шейно-тонических рефлексов».

Например, тонические рефлексы в первые месяцы жизни естественны: они помогают малышу адаптироваться и готовят его к будущим движениям. Но крайне важно, чтобы эти рефлексы вовремя «уступили место» осознанному контролю. Если из-за неправильной позы рефлекс задерживается, он начинает мешать развитию. Часто это проявляется при попытках стоять: ребенок поднимает голову — и тело замирает в струне. Но это не осознанное движение, а работа шейно-тонического рефлекса. Стоит малышу опустить голову или отвлечься, как рефлекторная опора исчезает, и он падает. Без коррекции позы перейти к самостоятельному и уверенному стоянию в таком случае очень сложно.

У взрослого после инсульта попытка встать или повернуться может вызывать резкое неконтролируемое напряжение мышц. Это происходит из-за растормаживания патологических рефлексов, которые в норме подавлены мозгом. Человек не управляет этими реакциями: они запускаются автоматически и блокируют осознанное движение, при этом не только мешают самообслуживанию, но и могут привести к потере равновесия и падению.

Таким образом, патологические рефлексы напрямую влияют на осанку, равновесие и координацию. Они могут усиливать асимметрию, провоцировать скручивание позвоночника и повышать мышечный тонус.

Дарья Асеева: «Патологические тонические рефлексы очень сильно влияют на позу ребенка. Особенное внимание необходимо обратить на положение головы — именно это влияет на запуск патологических рефлексов. Не допускайте нахождения ребенка в неорганизованной позе лежа на спине, голова должна находиться в симметричном положении, а также нельзя допускать выгибание спины или запрокидывание головы назад».

Поэтому в постуральном менеджменте важно учитывать, какие рефлексы активируются в разных положениях тела, чтобы не усиливать их неподходящей позой, резкими перемещениями или недостаточной поддержкой. Грамотно подобранные позы, медленные и контролируемые переходы, фиксация таза и туловища, а также специальные упражнения помогают снизить влияние патологических рефлексов и поддерживать более стабильную и функциональную позу.

Позвоночник — это центральная ось тела, состоящая из отдельных позвонков, соединенных между собой суставами, связками и межпозвоночными дисками. Он поддерживает голову и туловище, обеспечивает подвижность и гибкость тела, а также защищает спинной мозг — структуру, через которую проходят нервные сигналы от мозга ко всему телу. В норме позвоночник не является абсолютно прямым, на рис. 8 видно, что он имеет физиологические изгибы — шейный и поясничный лордозы (прогибы вперед), грудной и крестцовый кифозы (изгибы назад).

Эти изгибы помогают распределять нагрузку и смягчать движения при сидении, стоянии и ходьбе.

Когда человек сидит ровно за столом, наклоняется, чтобы поднять предмет, или поворачивает голову на звук, именно позвоночник позволяет выполнять эти движения плавно и безопасно. У человека с двигательными нарушениями мышцы, поддерживающие позвоночник, могут работать неравномерно. Тогда в положении сидя спина начинает «проваливаться», туловище наклоняется в сторону, а голова теряет устойчивость. Со временем это может привести к формированию асимметрии, скручиванию или искривлению позвоночника.

Нарушения в положении позвоночника напрямую влияют на равновесие, контроль туловища и возможность использовать руки и ноги. Если позвоночник не получает достаточной поддержки, человеку сложнее сидеть, удерживать голову, дышать глубоко и выполнять целенаправленные движения. Длительное пребывание в неправильной позе повышает риск развития искривлений позвоночника, деформаций грудной клетки, боли и быстрой утомляемости.

Физические терапевты и ортопеды оценивают положение позвоночника в разных позах — лежа, сидя и стоя — чтобы понять, какие участки требуют поддержки или коррекции. Эрготерапевты учитывают форму и подвижность позвоночника при подборе сидячих систем, спинок и укладок. Понимание роли позвоночника помогает вовремя заметить изменения и создать условия для правильной позы и движения.

Кифоз — это изгиб позвоночника назад. В норме кифоз есть в грудном отделе позвоночника — он помогает телу держать центр тяжести и сохранять баланс. Но когда изгиб усиливается, спина становится слишком круглой — это состояние называют гиперкифозом (рис. 9, б).
Когда человек сидит, сильно сгорбившись, а плечи выдвинуты вперед — это усиленный кифоз. У многих людей, особенно имеющих мышечную слабость или у пожилых, кифоз появляется из-за усталости спины и неправильного положения при сидении. Если человек сидит и его плечи постоянно опущены вперед, а подбородок направлен к груди — кифоз, скорее всего, усилен.

Дарья Асеева:«Выраженный грудной кифоз, его еще называют “круглая спина”, оказывает влияние не только на работу внутренних органов из-за угнетения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, вызванной излишним давлением на легкие и сердце, но и на качество и активность позы и на положение головы. При формировании круглой спины таз начинает выезжать вперед, ухудшая и закрепляя эту деформацию, а голова вытягивается вперед, пытаясь компенсировать баланс туловища и оставить возможность видеть пространство вокруг себя. В таком положении руки остаются неактивными, поскольку часто выпадают из поля зрения, лишая возможности ими эффективно управлять. Вместо активного стабильного положения сидя мы получаем нестабильную, неудобную и не функциональную позу сидя, в которой ребенок не сможет долго находиться и продуктивно учиться или играть».

Избыточный кифоз меняет равновесие всего тела: голова наклоняется вперед, дыхание становится менее глубоким, живот и грудная клетка сдавлены. При длительном сидении с выраженным кифозом растет давление на крестец и нижнюю часть спины — повышается риск болей и пролежней. Контроль грудного кифоза — ключевая часть постурального менеджмента, особенно при подборе спинок, подголовников и систем поддержки туловища.

Лордоз — это естественный изгиб позвоночника вперед. В норме лордоз есть у каждого человека — в пояснице и шее. Он помогает телу держать равновесие и смягчает нагрузку при движении. Проблемой лордоз становится, когда изгиб слишком выражен (рис. 9, г) или, наоборот, выпрямлен (рис. 9, в).

Если человек стоит, прогнувшись в пояснице, а живот заметно выпячен — это гиперлордоз. У тех же, кто часто сидит с округлой спиной, лордоз может, наоборот, уменьшиться — тогда поясница кажется «плоской».
Когда человек сидит или стоит, нужно обратить внимание на поясницу. Если под нее можно легко просунуть ладонь — лордоз, скорее всего, выражен слишком сильно. Если спина выглядит абсолютно прямой и «плоской» — лордоз, наоборот, менее выражен. В положении сидя нужно стараться, чтобы поясница имела мягкую опору — это помогает удерживать физиологический изгиб и снижает утомляемость.
От состояния поясничного лордоза зависит положение таза, позвоночника и головы.

Слишком сильный изгиб увеличивает нагрузку на позвоночные суставы и мышцы, вызывает боли в пояснице. Слишком слабый приводит к неустойчивости, быстрой утомляемости, затрудняет дыхание. Поддержание нормального лордоза — важная часть постурального менеджмента, особенно при длительном сидении.

Дарья Асеева: «Гиперлордоз часто встречается у детей с церебральным параличом II и III уровня по шкале GMFCS^[2], которые ходят самостоятельно или с опорой (крабы, трости, ходунки). Деформация быстро прогрессирует: из-за проблем с балансом дети инстинктивно расширяют площадь опоры, расставляя ноги и выгибая корпус вперед.
Часто родителям кажется, что, если ребенок ходит сам, ему не нужны дополнительные поддержки или специальное кресло, но это не так. Чтобы остановить прогрессирование гиперлордоза, необходимо предпринимать ряд действий. Во-первых, обеспечить правильную позу сидя: использовать опоры для сидения или кресла-коляски по размеру ребенка для стабильности и комфорта. Далее — использовать вертикализаторы для пассивного растяжения мышц, тренировки баланса и правильной опоры на стопы. И, наконец, контролировать качество походки: применять ортезы, аппараты, деротационные ленты или дополнительные поддержки на ходунках. Такой комплексный подход поможет сохранить правильное положение позвоночника».

Сколиоз — это боковое искривление позвоночника. Вместо того чтобы быть прямым, позвоночник изгибается влево или вправо, а иногда и образует S-образную форму.

При этом, как видно на рис. 10, меняется положение плеч, лопаток и таза: одно плечо становится выше, одна сторона туловища кажется короче, а тело постепенно «уходит» из симметрии.

Например, у ребенка с ДЦП в сидячем положении тело наклонено в одну сторону, голова уходит вбок, а спина образует дугу — типичная картина сколиоза. Или у взрослого, который долго сидит неровно в коляске, перекос таза и постоянная асимметрия приводят к постепенному формированию сколиоза. В легкой форме, если часто сидеть, опираясь на один локоть, спина тоже может немного искривляться — но это функциональная, а не фиксированная деформация, и она обратима при правильной поддержке.

Сколиоз нарушает равновесие и симметрию тела, что затрудняет сидение, стояние и перемещение. Искривление позвоночника может мешать дыханию и работе внутренних органов, вызывать быструю утомляемость и боль в спине и шее. Часто он прогрессирует, поэтому раннее выявление, правильная посадка, поддержка симметрии и регулярная смена положения помогают замедлить или остановить развитие деформации.

Для диагностики сколиоза ортопеды и физические терапевты измеряют угол искривления (например, по методу Кобба^[3]), после чего определяют стадию и разрабатывают план коррекции. Эрготерапевты подбирают сидячие системы и укладки, чтобы удерживать позвоночник как можно ближе к симметрии. Разработчики ТСР учитывают форму спины при изготовлении индивидуальных кресел и ортопедических спинок.

Сколиотическая установка — это временное, обратимое смещение позвоночника в сторону, при котором тело слегка искривляется, но еще нет устойчивой деформации. Это состояние часто возникает из-за неправильной позы, мышечного дисбаланса или асимметричного распределения нагрузки. В отличие от сколиоза, сколиотическая установка обычно корректируется при смене позы или активной поддержке.

На рис. 11 показана ситуация, когда человек сидит в коляске, наклоняясь на один бок. Это часто происходит из-за того, что мышцы спины слабее с одной стороны. Если поддержать его подушкой и скорректировать положение таза опорой, позвоночник выравнивается.

Сколиотическая установка часто является ранним признаком риска формирования сколиоза и других деформаций. Правильная постуральная поддержка и упражнения помогают удерживать позвоночник в оптимальной позе, снижать нагрузку на суставы и мышцы и предотвращать закрепление искривления, сохраняя функциональность и комфорт человека.

Ротация позвоночника — это поворот позвонков вокруг вертикальной оси, при котором верхняя часть туловища или отдельных сегментов позвоночника слегка скручивается по отношению к нижней части, это показано на рис. 12, а. Этот термин описывает изменение ориентации позвоночника в горизонтальной плоскости.

Например, ребенок сидит в коляске и слегка скручивает туловище вправо, чтобы дотянуться до игрушки — это естественная функциональная ротация позвоночника. Но если скручивание повторяется часто или сопровождается мышечным дисбалансом, то может сформироваться устойчивое искривление позвоночника.
Важно различать ротацию и торсию. Ротация — это процесс поворота, который может быть обратимым (человек скрутился сам и может вернуться в исходное положение). Торсия — это уже фиксированная деформация, при которой позвонки не просто повернуты, а структурно изменены, это видно на рис. 12, б. Торсия является обязательным компонентом структурного сколиоза и, в отличие от ротации, не исчезает при смене позы.

Ротация позвоночника напрямую влияет на симметрию тела, равновесие и нагрузку на мышцы и суставы. Игнорирование скручивания повышает риск сколиоза и вторичных деформаций. Контроль ротации необходим для того, чтобы правильно организовать поддержку в позе (с помощью подушек, ремней и позиционирования) и подобрать упражнения, которые уменьшают скручивание и улучшают распределение нагрузки. Игнорирование нарастающего скручивания повышает риск перехода функциональных изменений в структурные — то есть в формирование сколиоза с торсией позвонков.

Дарья Асеева: «В течение дня мы постоянно используем ротацию корпуса и рук, чтобы дотянуться до предметов или удержать их. Для нас это естественно: тело само возвращается в симметричное положение. Однако у детей с неврологическими нарушениями этот механизм нарушен. Часто мышечный тонус (при спастике или чрезмерной слабости мышц, атонии) распределен неравномерно. Это заметно по положению рук и ног, но важно помнить: мышцы корпуса также страдают. Неравномерное напряжение приводит к вынужденной ротации позвоночника или таза. Ребенок застревает в патологической позе, из которой не может выйти самостоятельно, что может вызвать быстрое прогрессирование сколиотической и других деформаций. Поэтому я всегда подчеркиваю: следите за симметрией во всех положениях — лежа, сидя и стоя. Это профилактика, которая сохраняет здоровье спины и общую активность ребенка».

Таз — это костная структура, которая соединяет позвоночник с нижними конечностями и служит опорой для всего туловища. На рис. 13 показано, что он образован несколькими костями, которые вместе создают прочное «основание» для сидения и стояния. Через таз передается нагрузка от верхней части тела к ногам, а также обеспечиваются стабильность и баланс. Кроме того, таз играет важную роль в защите внутренних органов и в формировании правильной осанки.

Когда человек сидит на стуле или в инвалидной коляске, именно таз первым соприкасается с поверхностью сиденья. Если таз расположен ровно и симметрично, позвоночник располагается в физиологическом положении, а голова и руки получают хорошую опору. Если же таз наклонен вперед, назад или в сторону (рис. 15), все тело начинает следовать за этим отклонением: спина изгибается, одно плечо поднимается выше, голова теряет центральное положение. Например, у ребенка с двигательными нарушениями таз может постоянно смещаться на одну сторону, и тогда он сидит «на одном бедре», даже если внешне старается выпрямиться.

Неправильное положение таза серьезно влияет на функцию. Перекос или нестабильность таза затрудняют сидение, делают стояние небезопасным и увеличивают нагрузку на позвоночник и тазобедренные суставы. Это может приводить к боли, быстрой утомляемости, формированию сколиотической установки и повышенному риску вывиха бедра. Кроме того, при выраженном заднем наклоне таза ухудшается дыхание и возрастает давление на область крестца, что повышает риск пролежней.

Физические терапевты и ортопеды очень внимательно оценивают положение таза, потому что именно с него начинается работа над позой. Эрготерапевты подбирают системы для сидения, клинья, ремни и опоры так, чтобы таз находился в максимально нейтральном и устойчивом положении. Специалисты по ТСР учитывают форму таза при проектировании кресел и сидений. Родственники и ухаживающие чаще всего описывают проблему просто: «таз все время уезжает», «он сидит перекошенный» или «сползает в коляске». Понимание роли таза помогает увидеть причину этих трудностей и правильно выстроить постуральную поддержку.

Перекос таза — это ситуация, когда одна сторона таза находится выше или ниже другой. Проще говоря, таз «не стоит ровно», а смещен вправо или влево относительно вертикальной оси позвоночника, как на рис. 14, а.

Если человек часто сидит, опираясь только на одну ягодицу, или постоянно переносит вес тела на одну ногу, таз может со временем закрепиться в перекошенном положении. У ребенка с мышечной слабостью или спастикой перекос может появиться из-за неравномерного тонуса мышц туловища и ног.

Положение таза — это фундамент позы. Малейший перекос влияет на все тело: позвоночник компенсирует его изгибом, плечи становятся на разной высоте, нарушается баланс. Со временем могут появляться боли, сколиоз, деформации позвоночника, трудности при сидении и стоянии.

Дарья Асеева: «Перекос таза чаще всего возникает из-за неравномерного мышечного тонуса по правой или левой половине тела. Более напряженные мышцы сильнее сокращены, что вызывает перекос таза или формирование сколиотической деформации, которая также приводит к перекосу. Поэтому я не устаю напоминать родителям: следите за симметрией позы, особенно в положениях сидя и лежа. Не допускайте, чтобы патологическое положение стало необратимым. Потому что в запущенных случаях исправить позу уже невозможно. Остается лишь придать телу более комфортное положение — например, подложить небольшой валик на сиденье под ту часть таза и бедра, которая не прилегает к опоре, чтобы снять напряжение».

Наклон таза — это движение таза вперед или назад относительно вертикальной оси тела (рис. 14, б и в). Если таз наклонен вперед, поясница прогибается, живот «выпячивается», а ягодицы отводятся назад. Если таз наклонен назад, наоборот, поясничный прогиб исчезает, спина становится круглой, и человек как бы «оседает» в кресле. Родственники и ухаживающие, описывая наклон таза, чаще говорят так: «он все время съезжает вперед», «сидит, как мешочек» или «живот вперед, попа назад», «сидит с прогибом, как мостик».

Когда человек сидит на краю опоры и спина сильно прогнута — это передний наклон таза. Если же он «сползает» вниз в кресле, сидит на крестце с округлой спиной — это задний наклон. У людей с двигательными нарушениями наклон таза часто фиксируется из-за слабости мышц, контрактур или неудачно подобранного положения при сидении. Чтобы заметить это, нужно посмотреть на человека сбоку: передний наклон виден по выдвинутому вперед тазу и избыточному прогибу в пояснице, задний — по «уехавшему» назад тазу и округлившейся спине. Оценка наклона таза — один из базовых параметров при анализе позы в положении сидя и стоя.

Дарья Асеева: «Наклон таза в первую очередь влияет на положение позвоночного столба. При наклоне таза вперед начинает формироваться поясничный гиперлордоз, а при наклоне таза назад начинается формирование “круглой спины”, или выраженного грудного кифоза. Для сохранения симметрии в кресле-коляске необходимо плотно прижимать таз к спинке коляски. Чтобы избежать сползания и опасных наклонов, таз фиксируется четырехточечным ремнем. В отличие от обычного ремня, он удерживает тазовые кости сразу под двумя углами, надежно стабилизируя этот фундамент тела и предотвращая развитие вторичных деформаций».

Наклон таза напрямую влияет на форму позвоночника, равновесие и дыхание. При переднем наклоне увеличивается нагрузка на поясницу, может усиливаться лордоз, а при заднем наклоне снижается устойчивость, затрудняется дыхание и повышается давление на крестец, что увеличивает риск пролежней. Понимание того, где и как возникает наклон таза, позволяет правильно подобрать позу для сидения, кресло и угол наклона спинки и сиденья, чтобы поддерживать нейтральное и стабильное положение.

Ротация таза — это поворот таза вокруг вертикальной оси тела, когда одна его половина смещается вперед, а другая — назад (рис. 14, г). Проще говоря, таз как бы «закручивается», и тело теряет симметрию: одна нога кажется короче, плечи становятся под углом, а позвоночник слегка скручивается.

Представьте, что вы сидите на стуле и постоянно поворачиваетесь корпусом, чтобы дотянуться до чего-то с одной стороны тела. Со временем мышцы, удерживающие таз, начинают работать неравномерно — одна сторона напрягается, другая растягивается. Например, такое может быть из-за спастики в одной половине тела.
Ротация таза влияет на все тело: позвоночник вынужден адаптироваться, формируется скручивание (ротационный компонент сколиоза), нарушаются баланс и опора. Это вызывает боль в спине, трудности при сидении и стоянии, проблемы с положением головы и глаз (человек «ищет» равновесие). Ротация таза часто становится причиной неровной посадки, неправильного распределения давления и, как следствие, повышенного риска пролежней.

Екатерина Омельченко:«Ротация таза напрямую влияет на положение бедер, коленей и стоп. Когда одна половина таза уходит вперед, а другая назад, бедренные кости разворачиваются следом. В результате одна нога оказывается в относительном внутреннем вращении, другая — во внешнем, и стопы “смотрят” в разные стороны. Причина при этом находится выше — в тазу. Поэтому если корректировать только стопы (фиксировать ремнями или ортезами), не устранив ротацию таза, мы закрепляем асимметрию. Это усиливает скручивание позвоночника, создает неравномерную нагрузку на тазобедренные суставы и повышает риск подвывиха бедра.

В постуральном менеджменте действует принцип “сначала таз — затем ноги”. При подборе кресла или вертикализатора важно сначала выровнять таз, а уже затем настраивать положение бедер, коленей и стоп. Только так стопы встанут физиологично без избыточной фиксации, а нагрузка распределится равномерно».

Тазобедренный сустав — это один из самых крупных и устойчивых суставов в организме. Он соединяет таз и бедренную кость и работает как «шарнир», позволяя ноге сгибаться и разгибаться, отводиться в сторону, приводиться обратно, вращаться. Благодаря тазобедренным суставам человек может сидеть, стоять, ходить, менять позу и удерживать равновесие. Этот сустав принимает на себя значительную часть нагрузки веса тела и напрямую связан с положением таза и позвоночника (рис. 15).

Ксения Коваленок: «Анатомически тазобедренный сустав формируется под воздействием веса, когда ребенок начинает стоять. Если из-за двигательных нарушений ваш ребенок не получает вертикальную нагрузку в возрасте около 12 месяцев, суставная впадина остается плоской и головка бедренной кости легко вывихивается. Поэтому своевременно начинайте вертикализацию с правильной установкой — используйте опоры для стояния и вертикализаторы. Без этого вертлужная впадина не приобретет правильную форму, а значит, возрастают риски подвывиха и вывиха бедра, появления болей и необходимости хирургической коррекции».

Когда человек сидит на стуле или в инвалидной коляске, тазобедренные суставы находятся в согнутом положении. Если угол сгибания подобран правильно и суставы располагаются симметрично, таз сохраняет устойчивость, а спина может выстраиваться ровнее. Если же один сустав согнут сильнее другого, есть ограничение отведения или возникает болезненность, таз начинает перекручиваться и вся поза теряет стабильность. Например, у ребенка с церебральным параличом может наблюдаться привычка держать одну ногу приведенной и согнутой, из-за чего таз разворачивается, а корпус наклоняется в сторону. Или у взрослого после инсульта ограничение подвижности в тазобедренном суставе может приводить к «скольжению» в кресле и асимметричной посадке.

Нарушения в работе тазобедренного сустава повышают риск контрактур, подвывиха или вывиха бедра, особенно при спастике и длительном сидении без поддержки. Это влияет не только на движение, но и на уход: становится сложнее посадить человека, переодеть, выполнить гигиенические процедуры. Со временем асимметрия в тазобедренных суставах может приводить к деформациям таза и позвоночника, болям и снижению выносливости. Понимание роли тазобедренного сустава помогает вовремя заметить эти изменения и скорректировать позу до появления серьезных осложнений.

Екатерина Омельченко:«Если вы заметили у ребенка разницу в объеме движений ног (одна отводится хуже другой), дискомфорт, боль или плач при простых движениях ногами, а также слышите “щелчки” в области суставов — это требует немедленной консультации ортопеда».

Ортопеды и физические терапевты оценивают подвижность тазобедренных суставов, их симметрию и стабильность, а также риск подвывиха или вывиха. Эрготерапевты учитывают положение бедер при подборе систем для сидения, ширину сиденья, клинья и опоры для ног. Специалисты по ТСР проектируют кресла и системы для стояния так, чтобы суставы находились в безопасном и функциональном положении.

Дисплазия тазобедренного сустава — это аномальное развитие сустава, при котором головка бедренной кости и вертлужная впадина таза не подходят друг к другу идеально (рис 16, б). Из-за этого сустав может быть нестабильным, что затрудняет движение и поддержание правильной позы.

Например, у ребенка при осмотре врач заметил, что одна нога слегка короче другой, а бедро легче «выходит» из сустава при определенных движениях — это дисплазия. Если не контролировать положение и не использовать поддерживающие устройства, со временем может развиться вывих.

Дисплазия тазобедренного сустава повышает риск вывиха или подвывиха бедра и напрямую влияет на равновесие, симметрию тела, а также на способность сидеть, стоять и ходить. Раннее выявление и правильная поддержка с помощью ортопедических средств, сидячих систем и постуральной коррекции помогают предотвратить осложнения, улучшить контроль позы и сохранить функциональные возможности человека.

Ксения Коваленок: «Причинами дисплазии часто становятся врожденные патологии связок, мышечная спастичность или атония (чрезмерная слабость мышц). Для предупреждения ортопедических осложнений позаботьтесь о том, чтобы скорректировать патологическое влияние неправильного тонуса мышц. Нужно уменьшить спастику с помощью препаратов (в том числе ботулинотерапией^[4[), зафиксировать конечность в правильном положении с помощью ТСР и укладок — например, вы можете использовать “индийские штанишки” (рис. 17) при позе лягушки — у детей со сниженным тонусом мышц».

Вывих бедра — это полное смещение головки бедренной кости из вертлужной впадины таза (рис. 16, г),а подвывих — частичное смещение, при котором сустав остается частично соединенным (рис. 16, в). Оба состояния нарушают стабильность тазобедренного сустава, затрудняют движение и могут влиять на осанку и равновесие.

Ксения Коваленок: «Вывих бедра — одна из самых частых причин хронической боли, которые ребенок с нарушениями речи не всегда может озвучить. Будьте внимательны к косвенным признакам: плач или замирание, резкое напряжение при любых манипуляциях с нижними конечностями (разведении ног для гигиены), вынужденное положение при позе сидя и лежа, например, с перекрещенными ногами или щадя одну половину таза, наклоняясь вбок на здоровую сторону, нарушение сна. В этом случае не откладывайте: обратитесь к врачу (ортопеду или неврологу), примите меры по обезболиванию или решите вопрос об оперативном лечении вывиха ТБС. Если оставить ребенка в таких щадящих позах, то мы получим ортопедические осложнения и в позвоночнике, и в плечевом поясе».

Например, ребенок сидит в коляске, при этом одна нога слегка «выходит» в сторону или короче другой. При попытке подняться или сделать шаг ощущается нестабильность. Это может быть подвывих. Полный вывих чаще требует медицинского вмешательства и сопровождается выраженной деформацией и болью.

Дарья Асеева: «Для оценки состояния тазобедренных суставов основной диагностикой является рентгенограмма во фронтальной проекции. Крайне важно анализировать именно снимок, а не только его текстовое описание. Главный критерий оценки — индекс Реймерса (миграционный процент), который показывает степень выхода головки бедренной кости из вертлужной впадины. По этому показателю можно объективно судить об эффективности программ вертикализации и терапии по снижению спастики приводящих мышц бедра. Если данные попадают в желтую (смещение головки бедра 30-35%) или красную (смещение более 50%) зоны, срочно обратитесь к хирургу-ортопеду для подбора консервативного лечения или планирования операции. Своевременный рентген-контроль — единственный способ вовремя заметить прогрессирующие осложнения».

Вывих или подвывих бедра нарушает симметрию тела и равновесие, повышает риск формирования контрактур и деформаций таза и позвоночника, а также затрудняет сидение, стояние и ходьбу. Своевременная диагностика и правильная поддержка с использованием ортопедических средств и методов постурального менеджмента помогают сохранить функциональные возможности и предотвратить осложнения.

Дарья Асеева: «Часто родители спрашивают, является ли вывих противопоказанием к стоянию. Если вывих безболезненный, он не препятствует вертикализации. Ставить ребенка нельзя только в том случае, если это вызывает резкую боль — в такой ситуации необходимо срочно обратиться к хирургу-ортопеду для подбора лечения.

При безболезненном вывихе важно соблюдать осторожность. Во-первых, использовать только заднеопорный вертикализатор, чтобы избежать чрезмерной осевой нагрузки на тазобедренные суставы. Также важно разбивать время занятий на подходы по 10–15 минут. И обязательно нужно следить за активностью ребенка: в зависимости от спастичности может быть показано разведение ног, чтобы головка бедра стремилась обратно в вертлужную впадину.

Вертикализация важна не только для формирования суставов и минерализации костей, но и для улучшения общего состояния организма, включая процессы мочеиспускания и дефекации».

Контрактура — это состояние, когда сустав теряет подвижность из-за того, что мышцы, сухожилия или кожа становятся слишком короткими и плотными. Проще говоря, часть тела фиксируется в одном положении и уже не может полностью выпрямиться или согнуться, как на рис. 18. Например, рука постоянно согнута в локте или нога не разгибается — не потому, что человек не хочет, а потому, что ткани не дают этого сделать.
Представьте, что вы несколько часов сидите с согнутыми руками — сначала просто неудобно, потом становится трудно полностью разогнуть их. При контрактуре это ощущение сохраняется постоянно.
Если кисть постоянно сжата, пальцы не разгибаются — сформировалась так называемая сгибательная контрактура. Если долго держать ноги в одном положении без поддержки в позе лежа, то может образоваться контрактура в коленных суставах.

Ксения Коваленок:«Контрактуры бывают двух типов, и подход к ним принципиально разный. Так, активные контрактуры напрямую связаны с нервной системой и работой мышц. Физических препятствий в самом суставе еще нет, но мышцы-антагонисты находятся в постоянном спазме и “держат” сустав. В этом случае бесполезно применять только силу — нужно мышечное расслабление: лечение спастичности, медикаменты, правильные укладки. Если же у ребенка атония (мышечная вялость), важно фиксировать сустав в правильном положении. А пассивные контрактуры — это уже изменения в самой структуре тканей: связках, сухожилиях и суставной капсуле. Они часто становятся следствием невылеченных активных контрактур или травм. Когда мягкие ткани “усыхают” и теряют эластичность, одних упражнений становится мало.

Попытка насильно разогнуть сустав вызывает микротравмы и острую боль. Это только усиливает защитное напряжение мышц. В постуральном менеджменте мы используем стратегию малых шагов: медленное, постепенное позиционирование с опорой на мягкие валики. Если при растяжке в ортезе или укладке человек чувствует боль,значит, воздействие слишком агрессивное и его нужно немедленно уменьшить».

Контрактуры ограничивают движения, вызывают боль при растяжении и мешают сидеть, лежать или выполнять повседневные действия. Длительное неподвижное положение сустава повышает риск формирования стойких деформаций, так как кости и мышцы «приспосабливаются» к неправильной форме. Контрактуры усложняют уход, гигиену и перемещения, затрудняют доступ к коже и повышают риск пролежней.

Важно понимать, что активная контрактура — это не ранняя стадия, а другой механизм возникновения ограничения движений. Однако если сустав длительное время остается в неправильном положении и не получает необходимой постуральной поддержки, изменения постепенно происходят и в самих тканях. В этом случае активная контрактура может перейти в пассивную, которая значительно хуже поддается коррекции.

Анна Козлова:«Контрактура не возникает за один день, она формируется там, где человек неделями и месяцами находится в одном положении. Я видела много таких пациентов в своей практике и точно знаю, что каждый час в неподвижности — шаг к деформации. Смена позы, использование укладок, поддержание суставов в нейтральном положении — это ежедневная работа, которая окупается свободой движения».

Профилактика контрактур — ключевая задача постурального менеджмента, она достигается через правильное и разнообразное поддержание позы — в положении лежа (на спине, на боку, на животе), в положении сидя (с опорой, без опоры, с использованием систем для сидения) и в положении стоя (в вертикализаторе или с поддержкой).

Пролежни — это повреждения кожи и глубже расположенных структур, возникающие из-за длительного давления, часто в сочетании с трением или сдвигом тканей. Чаще всего они появляются в местах, где кость близко расположена к коже: на крестце, ягодицах, пятках, локтях, лопатках или затылке. Когда человек долго находится в одной позе и не может самостоятельно менять положение, кровоснабжение тканей ухудшается, и кожа начинает повреждаться.

На рис. 19 показаны стадии развития пролежней. Сначала пролежень может выглядеть как покраснение, которое не проходит после смены позы. Затем кожа становится болезненной, может появиться уплотнение, пузырь или рана. У человека с нарушенной чувствительностью или сниженной подвижностью эти изменения могут долго оставаться незамеченными, пока повреждение не станет серьезным. Например, у взрослого после инсульта, который долго лежит на спине без смены положения, пролежень может сформироваться в области крестца, а у ребенка, постоянно сидящего без правильной посадки, — на ягодицах или боковой поверхности бедра.

Анна Козлова:«Если после надавливания пальцем на покрасневший участок кожа не становится белой, а остается красной — это уже пролежень первой стадии. Повреждение началось, даже если нет раны. Не нужно ждать, когда появится открытое повреждение: важно немедленно снять давление с этого участка, перераспределить нагрузку, использовать подушки и укладки, обязательно сообщить специалисту».

Пролежни опасны не только болью и риском инфекции. Они значительно ухудшают качество жизни, ограничивают возможность сидеть, лежать и участвовать в активности, а также требуют длительного лечения. В постуральном менеджменте профилактика пролежней — одна из ключевых задач. Для этого важно регулярно менять позы, использовать укладки, специальные матрасы и подушки, обеспечивать равномерное распределение давления и следить за состоянием кожи.

Анна Козлова: «Профилактика пролежней— это не только правильные подушки и частая смена позы, но и забота о коже “изнутри”. Чтобы ткани выдерживали давление и быстро восстанавливались, организму необходим строительный материал — белок. Если в рационе недостаточно белковой пищи (мяса, рыбы, яиц, бобовых или специализированных смесей), кожа становится тонкой, сухой и теряет эластичность. У человека с дефицитом белка пролежни возникают в разы быстрее, а заживают крайне тяжело».

Понимание того, как и почему возникают пролежни, помогает вовремя предотвратить их и сохранить комфорт и безопасность человека.