Сочетание СДР с другими методами коррекции спастичности

В систематическом обзоре отдаленных результатов СДР было показано долгосрочное и стойкое снижение мышечного тонуса или даже его нормализация после операции [K.Tedroff с соавт., 2020]. Вместе с тем, проведение СДР не исключает последующее применение всего спектра методов коррекции спастичности. Двигательная реабилитация и ортезирование, постуральный контроль являются обязательными составляющими интенсивной послеоперационной реабилитации, однако данные консервативные методы воздействия должны продолжаться и в отдаленном послеоперационном периоде.

Ботулинотерапия может проводиться как до, так и после СДР. Однако при планировании СДР следует выдержать интервал с ботулинотерапией, достаточный для прекращения действия препарата и объективной клинической оценки мышечного тонуса. Как правило, это 4-6 мес. после инъекций ботулинического токсина типа А. После СДР может потребоваться продолжение ботулинотерапии, особенно учитывая, что операция влияет преимущественно на мышцы ног, не затрагивая руки. Однако нередко сохраняется необходимость дополнительных инъекций и в мышцы нижних конечностей. E.A. Bolster и соавт. сообщили, что после СДР проведение ботулинотерапии потребовалось в 45% случаев, преимущественно в икроножные мышцы [Bolster EA, 2013], по данным R.W. Dudley и соавт. — 12,5% случаев [Dudley RW, 2013].

Часть пациентов продолжает принимать пероральные антиспастические препараты или нуждается в установке баклофеновой помпы. Так, в наблюдении E.A. Hurvitz и соавт. после СДР ботулинотерапия по-прежнему требовалась 53% пациентов, прием пероральных миорелаксантов — 38%, а установка баклофеновой помпы — 15% [Hurvitz EA, 2013]. По данным T.S. Park и соавт., после СДР продолжение пероральной терапии спастичности потребовалось 22% пациентов, установка баклофеновой помпы — 3% [Park TS, 2017]. Такой разброс данных, вероятно, обусловлен не столько различиями в технике проведения операции, сколько неоднородностью пациентов, включенных в исследования. Вместе с тем, практически все авторы отмечают, что своевременно проведенная СДР позволяет значимо снизить частоту и интенсивность использования других медикаментозных и нейрохирургических вмешательств.

В нашем проекте «Вместе против спастики» решение о проведении ботулинотерапии, как правило, принималось не ранее 3 месяцев после операции СДР. При необходимости инъекции проводили в первую очередь в мышцы рук. Мы рекомендуем не спешить с проведением ботулинотерапии в первые месяцы после СДР даже в случае отчетливого повышения мышечного тонуса. По нашим наблюдениям и данным отдельных публикаций, после СДР возможно улучшение тонуса и в мышцах рук, напрямую не затронутых операцией. Это, вероятно, связано с рефлекторной регуляцией мышечного тонуса и перестройкой паттернов спастичности после проведенной операции. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде на некоторое время большее значение для реабилитации приобретает опорная функция рук. В этой ситуации даже краткосрочное непреднамеренное снижение мышечной силы в руках в результате ботулинотерапии может затруднить двигательную реабилитацию. Спустя 3-4 месяца после СДР, на наш взгляд, можно сформировать более объективное представление о сохранившейся спастичности и показаниях для ботулинотерапии.