Что такое селективная дорсальная ризотомия. Как проводится операция

СДР — частичное пересечение задних (чувствительных) корешков спинного мозга, которое позволяет воздействовать на афферентное звено рефлекторной регуляции мышечного тонуса и снизить спастичность в выбранных мышцах (рис. 1). Операция может быть технически проведена на корешках шейного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга, то есть, мышечный тонус может быть снижен как в ногах, так и в руках, но на сегодняшний день основная сфера применения СДР — коррекция спастичности в мышцах ног.

Исходно методика дорсальной ризотомии для коррекции спастичности была предложена Foerster O. в 1908 г. и заключалась в неселективном пересечении задних корешков спинномозговых нервов. Однако риски, связанные с избыточной, неизбирательной деафферентацией и необходимостью удаления нескольких дужек позвонков для доступа к спинному мозгу (что нередко приводило к нестабильности позвоночника и сколиозу), превышали потенциальную пользу вмешательства.

Методика не нашла распространения, однако, спустя полвека, было предложено пересекать чувствительные корешки частично, основываясь на предоперационной оценке функций пациента, а впоследствии — и под контролем интраоперационной миографии. W.J. Peacock и L.J. Arens усовершенствовали технику операции, предложив осуществлять доступ к корешкам не на уровне конуса спинного мозга, а дистальнее — на уровне конского хвоста, что позволило сократить частоту случаев дисфункции мочевого пузыря и кишечника. Техника операции по Peacock была и остается широко распространенной во всем мире. T.S. Park и J.M. Johnston модифицировали операционный доступ, ограничившись ламинэктомией на уровне одного позвонка (рис. 2).

Рис. 2. Схема операционного доступа для СДР с ламинэктомией на уровне одного позвонка: (а) — вид позвоночника сбоку; (б) — вид сверху позвонка на уровне операционного доступа; (в) — общий вид позвоночника с ламинэктомией на уровне одного позвонка. 1 — остистый отросток позвонка, 2 — зона операционного доступа, 3 — поперечные отростки позвонка

Это затрудняло проведение операции с технической точки зрения, но оставляло меньший послеоперационный рубец и уменьшало продолжительность послеоперационной боли. Кроме того, снижалась вероятность ятрогенной нестабильности позвоночника, что позволяло быстрее переходить к активной реабилитации.

На сегодняшний день большинство нейрохирургических центров используют модификации оперативных техник, предложенных W.J. Peacock, T.S. Park и J.M. Johnston. Во время операции пациент находится в положении на животе. В мышцы ног устанавливают игольчатые электроды для электромиографического контроля. Хирургический доступ к конусу и корешкам спинного мозга осуществляют посредством ламинотомии/ламинэктомии на уровне нижнегрудного — верхнепоясничного отделов позвоночника (как правило, на один позвонок ниже конуса спинного мозга). Моторные корешки отделяют от сенсорных и защищают от повреждения. Сенсорные корешки идентифицируют по уровням миотомов и разделяют на 3-5 пучков (зависит от модификации оперативной техники и порядкового номера корешка), проводят их электрическую стимуляцию, фиксируя ответы с мышц. Волокна, продемонстрировавшие патологический ответ, пересекают (рис. 3).

Максимальный процент резецируемых волокон корешка отличается в разных нейрохирургических центрах, и подбирается таким образом, чтобы в достаточной степени снизить спастичность, но не вызвать мышечную слабость и значимые нарушения чувствительности. Интраоперационный электромиографический мониторинг необходим не только для точного определения моторных и сенсорных корешков, выявления волокон с патологическим ответом, но и для предотвращения нарушения функции тазовых органов за счет идентификации иннервирующих их волокон.

Сегодня большинство нейрохирургических центров используют модификации оперативных техник, предложенных W.J. Peacock, T.S. Park и J.M. Johnston. В России, в НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева, д.м.н. Зиненко Д.Ю. был разработан малотравматичный доступ для проведения СДР, позволяющий сохранить стабильность позвоночника и приступить к реабилитации в раннем послеоперационном периоде.

Согласно данной технике операции, доступ к спинному мозгу обеспечива- ют путем удаления двух прямоугольных костных фрагментов 10-15 мм (ширина) х 5 мм (высота) с нижней стороны вышележащего остистого отростка позвонка и верхней стороны нижележащего остистого отростка. Через получившееся межостистое пространство осуществляют медиальный доступ к спинному мозгу(рис.4).

Уровень доступа к спинному мозгу определяют по МРТ спинного мозга и результатам клинического тестирования пациента в предоперационном периоде. При типичном расположении спинного мозга и выявлении спастичности на уровне подвздошно-поясничных, приводящих мышц бедра, уровень операционного доступа — межостистое пространство LI-LII. При выявлении нормотонии на уровне подвздошно-поясничных, приводящих мышц бедра и спастичности на уровне мышц-сгибателей колена (хамстринг-группы), трехглавой мышцы голени уровень доступа межостистое пространство LIII-LIV. При изолированной спастичности трехглавой мышцы голени уровень доступа — межостистое пространство LV-S1^[*].