Реабилитация при СДР

Реабилитация является обязательным этапом проведения СДР. Суть СДР заключается в воздействии не только и столько на структуры организма (как, например, при ортопедической операции по удлинению спастичных мышц), сколько на рефлекторную регуляцию мышечного тонуса и движения, то есть, на функцию. Поэтому функциональные тренировки — это неотъемлемый этап СДР. Таким образом, следует рассматривать СДР не как отдельную операцию, а как обязательный комплекс «операция плюс реабилитация».

Без грамотной и продолжительной реабилитации пациент не получает 100% эффекта от операции, а в ряде случаев сталкивается даже с ухудшением исходной двигательной функции.

В существующих публикациях, посвященных СДР, описаны различные рекомендации и протоколы реабилитации — сроки начала, интенсивности и частоты занятий. Эти рекомендации продиктованы как возможностями конкретного центра, так и организацией медицинской помощи в той или иной стране — наличием и доступностью амбулаторной реабилитации, финансированием системы здравоохранения и т.д.

Вместе с тем можно выделить ряд общих положений, влияющих на эффективность проводимой СДР.

Преемственность
Должна быть обеспечена преемственность между амбулаторным и стационарным этапами реабилитации, которая может быть организована за счет предварительного общения реабилитолога, занимающегося с ребенком по месту жительства, с врачом, сопровождающим реабилитацию в стационаре. Также после операции и выписки из стационара рекомендации по продолжению физической терапии должны быть направлены локальным специалистам, а родители пациента — проинструктированы о самостоятельных домашних занятиях.

Интенсивность
Несмотря на некоторые разногласия, в большинстве публикаций содержатся рекомендации интенсивной физической реабилитации продолжительностью до одного года, которая должна начинаться в первые дни после СДР и включать стационарный этап от шести дней до шести недель с последующим продолжением занятий амбулаторно.

В проанализированных публикациях интенсивность послеоперационной реабилитации варьировала:

• в первые месяцы после операции от 1 до 2,2 часов физической терапии в день (разделенные на 2-3 занятия по 45-60 минут) — от 3 до 5 дней в неделю;
• с 3-6 месяца после операции и далее — постепенное снижение интенсивности до 2-3 часов в неделю и реже (до привычного дооперационного уровня нагрузки).

Такой большой разброс рекомендаций связан как с различными условиями и возможностями медицинских центров, семей и систем здравоохранения, так и с различиями в учете времени вмешательств. В одних рекомендациях и исследованиях ко времени реабилитации относили только занятия со специалистом, в других — и занятия со специалистом, и самостоятельные упражнения, в третьих — дополнительное использование вспомогательных методов, например, электростимуляции, виброплатформы и т.д.

Самостоятельные занятия
Занятия со специалистами должны быть дополнены самостоятельными занятиями дома, включающими, в первую очередь, функциональные тренировки, а также использование тренируемых функций в повседневной жизни.

Технические средства реабилитации
Использование ортезов и позиционирующих ТСР, в том числе вертикализатора — один из значимых элементов послеоперационной реабилитации.

Также в ряде рекомендаций описано применение дополнительных методов: гидротерапии, вибрации всего тела (вибрационные платформы), электростимуляции мышц-антагонистов, функциональной электростимуляции в ходьбе, эрготерапии и адаптивного спорта. Однако отсутствуют подробные исследования об оптимальных сроках начала и о протоколах данных вмешательств после СДР, а также их дополнительной эффективности. В связи с этим данные методы в настоящее время могут быть рекомендованы только в качестве дополнения к базовой двигательной реабилитации после СДР.

Часть рекомендаций упоминает необходимость предоперационной подготовки — занятий с физическим терапевтом, направленных на улучшение селективного мышечного контроля и поддержания мышечной силы в нижних конечностях. С нашей точки зрения, предоперационные занятия — важный и обязательный этап подготовки к СДР. Учитывая отсутствие единых стандартов реабилитации пациентов с ДЦП в России и очень разный уровень физической и информационной подготовки пациентов и их семей, отсутствие занятий перед операцией может негативно отразиться на результатах СДР.

Предоперационная подготовка может быть посвящена не только двигательной терапии, но и заблаговременному решению сопутствующих вопросов, таких, например, как подбор и адаптация недостающих технических средств реабилитации, средств для альтернативной и дополнительной коммуникации, планирование изготовления или адаптации ортезов в послеоперационном периоде и т.д.
Ниже мы более подробно рассмотрим общие рекомендации по пред- и послеоперационной реабилитации детей, прошедших СДР, а также алгоритм реабилитации, разработанный и апробированный авторами в рамках благотворительного проекта «Вместе против спастики».

Алгоритм подразумевает предоперационную подготовку и послеоперационную реабилитацию, которая сочетает занятия в амбулаторном центре со специалистом с самостоятельными домашними тренировками. Сроки и интенсивность занятий подобраны с учетом международных протоколов и рекомендаций по реабилитации после СДР.

В то же время мы учитывали реалии российской практики, в которой большинству пациентов после СДР будут доступны лишь краткосрочные курсы стационарной реабилитации и последующие занятия со специалистами амбулаторно и на дому. В связи с чем мы выбрали сочетание минимально необходимых часов работы со специалистом-реабилитологом с обязательной самостоятельной работой семьи дома по разработанным рекомендациям.

Этот алгоритм и разработанные рекомендации могут быть использованы в различных центрах и модифицированы в зависимости от возможностей учреждения и семьи в сторону разумного увеличения продолжительности и интенсивности занятий со специалистом, а также добавления опциональных методов реабилитации, описанных выше (гидрореабилитация, электростимуляция в ходьбе, виброплатформа и др.).

Принципиально важно выдерживать описанную последовательность введения новых типов нагрузок после операции, а также приоритет функциональных тренировок с активным участием ребенка перед пассивными методами реабилитации. Также следует помнить, что увеличение часов нагрузки не обязательно приводит к сопоставимому улучшению результатов. Интенсивность и продолжительность занятий должны соответствовать возрасту и состоянию ребенка, а также учитывать фактор недавно перенесенной операции.

Оптимально, когда на пред- и послеоперационном этапе ребенок занимается с привычным ему специалистом, который знаком с особенностями реабилитации после СДР. В этом случае дооперационная реабилитация может проходить в устоявшемся ритме (2-3 занятия в неделю), но включает дополнительные рекомендации и упражнения для подготовки к операции.
В ситуации, когда у ребенка нет постоянного реабилитолога или же после СДР занятия планируются с другим специалистом, мы рекомендуем до операции провести хотя бы несколько ознакомительных занятий с будущим реабилитологом.

Задачи предоперационной реабилитации

1. Знакомство и адаптация ребенка к специалисту, с которым будет проходить вся послеоперационная реабилитация. Это особенно важно для детей младшего возраста и с когнитивными ограничениями, поскольку в послеоперационном периоде на фоне стресса, страха и изменений функциональных возможностей подобная адаптация может занять немало ценного времени, если семья встречается со специалистом впервые.
2. Подготовка ребенка и родителя к тому, какие упражнения нужно будет выполнять самостоятельно в первые недели после операции (во время госпитализации, если в учреждении не предусмотрена реабилитация). Примеры упражнений и инструкции по их выполнению лучше выдавать семьям в печатном виде. В качестве ориентировочного перечня упражнений можно использовать Приложение 2, выбрав из него подходящие конкретному ребенку.
3. Оценка функциональных возможностей и состояния ребенка до операции с использованием стандартных методов и шкал (см. главу 3).
4. Тренировка мышечной силы с акцентом на мышцы-разгибатели нижних конечностей, улучшение постурального контроля, растяжки мышц-сгибателей и аддукторов бедер, сгибателей коленного сустава и голени. Обучение родителей правильному самостоятельному выполнению данных упражнений.
5. Подбор, коррекция и/или настройка ТСР, необходимых в послеоперационном периоде.

Последнюю предоперационную неделю можно оставлять свободной от занятий, чтобы семья успела подготовить все документы и анализы для госпитализации, особенно если операция будет проходить в другом городе.

Современные техники проведения операции СДР (хирургический доступ к спинному мозгу на уровне одного позвонка, электромиографический интраоперационный контроль) подразумевают возможность ранней послеоперационной вертикализации и начала реабилитации, а также отсутствие необходимости использования корсета или короткий срок его применения. Тем не менее, в каждом конкретном случае необходимо уточнять индивидуальные рекомендации о допустимых нагрузках у оперирующего нейрохирурга и/или реабилитолога стационара. Сроки вертикализации могут зависеть не только от техники операции СДР, принятой в каждом центре, но и от индивидуальных особенностей ребенка и возможных осложнений в ходе операции.

Возможными осложнениями преждевременной вертикализации и нерациональной нагрузки после СДР могут быть усиление болевого синдрома, ликворея из операционной раны. Вместе с тем неоправданное ограничение двигательной активности после СДР замедляет процесс восстановления двигательной функции и повышает риски формирования контрактур и усиления мышечной слабости.

Примерный алгоритм поэтапного увеличения реабилитационной нагрузки после современной одноуровневой СДР^[1].

Для передвижения в пределах больницы, а также на улице на большие расстояния, ребенку может потребоваться использование коляски. В остальное время лучше поощрять свободные игры на полу, а также стояние и ходьбу (с использованием ТСР при необходимости).

Ограничения и предосторожности

• В раннем послеоперационном периоде:

• При растяжках мышц задней поверхности бедра (хамстрингов) допустимы неприятные ощущения в самих мышцах, но не должно быть боли в нижней части спины.
• Из-за слабости в дистальных отделах ног для обеспечения стабильности могут потребоваться ортезы и туторы на время вертикализации и ходьбы.
• После операции нередки изменения чувствительности в ногах: «мурашки» и покалывание, гиперчувствительность подошвенной поверхности стоп. В таких случаях может помочь ношение носков или плотной обуви (дополнительная проприоцептивная стимуляция).
• Из-за снижения спастичности и изменения моторного контроля и мышечной силы после операции ребенок испытывает непривычные ощущения при движениях в ногах, особенно в положении стоя и сидя. Это может потребовать некоторого времени для адаптации, но это ожидаемое явление, которое проходит со временем.
• В области послеоперационного рубца может появиться припухлость или даже шишка. Как правило, это нормальное явление, но, при беспокойстве родителей, можно дополнительно
• проконсультироваться с нейрохирургом.
• После заживления послеоперационной раны и восстановления целостности кожи можно заниматься плаванием, но лучше получить одобрение от оперировавшего хирурга.
• Спустя 3 месяца после операции можно начать (или возобновить) иппотерапию, контактные виды спорта. Батут, как правило, разрешен не ранее 6 месяцев после операции.

Перечисленные выше рекомендации имеют «усредненный» характер и должны соотноситься с техникой операции и индивидуальными рекомендациями. Реабилитация должна быть начата в ближайшее время после операции еще в стенах больницы и продолжена после выписки. При выписке родители должны получить подробные рекомендации по дальнейшему алгоритму увеличения нагрузки в зависимости от этапа, достигнутого к концу госпитализации. Семье должен быть рекомендован (в идеале — выдан в печатном виде) набор упражнений для самостоятельного выполнения, как минимум, до того периода, когда ребенок начнет регулярные занятия с реабилитологом. В качестве возможных упражнений для самостоятельного выполнения можно воспользоваться примерами из Приложения 2^[2].

После выписки из стационара активная реабилитация должна быть продолжена в амбулаторном режиме. Как правило, требуется не менее 6 месяцев интенсивных целенаправленных занятий. Важно соблюдать преемственность реабилитационных подходов. В начале главы мы уже писали об общих принципах и организации послеоперационной реабилитации. Ниже мы опишем алгоритм послеоперационной реабилитации, разработанный в рамках проекта «Вместе против спастики». Он может быть использован в качестве одной из моделей организации помощи пациентам, прошедшим СДР, на послеоперационном этапе.

Реабилитация в первые 6 месяцев после операции включала:

• занятия в центре со специалистом: 4-5 часов в неделю с последующим уменьшением до 2-3 часов в неделю, в зависимости от срока с момента операции и исходной тяжести двигательных нарушений;
• ежедневное самостоятельное выполнение упражнений дома не менее одного часа;
• пассивную вертикализацию не менее одного часа в день в вертикализаторе по показаниям (в первую очередь, требовалась пациентам, не способным к самостоятельному передвижению).

После выписки из стационара при первых посещениях реабилитационного центра проводились:

• консультация невролога для оценки медицинских аспектов и необходимости дополнительных консультаций специалистов (в частности, ортопеда);
• послеоперационная оценка физическим терапевтом двигательных навыков ребенка с использованием стандартных методов и шкал.

Первое посещение центра, как правило, происходило через 12-14 дней после операции, учитывая возможность безопасной и комфортной транспортировки ребенка из дома до центра. В течение нескольких дней между выпиской и началом амбулаторных занятий родители самостоятельно продолжали упражнения с ребенком дома по рекомендациям, которые они получили в стационаре и на дооперационном этапе.

Примерный алгоритм амбулаторной реабилитации

В последующие 6 месяцев семьям давались рекомендации по продолжению реабилитации в поддерживающем режиме: 2-3 часа в неделю занятий со специалистом плюс самостоятельные ежедневные занятия дома и пассивная вертикализация по показаниям.

Описанное количество часов занятий со специалистом — минимально необходимое, на наш взгляд, для поддержания необходимого уровня нагрузки и контроля за состоянием ребенка. Занятия с реабилитологом обязательно должны быть дополнены самостоятельными ежедневными занятиями. В случае невозможности/нежелания самостоятельных занятий следует пропорционально увеличить часы работы со специалистом. При планировании послеоперационной реабилитации следует учитывать и фактор транспортной доступности реабилитационного центра. Поездки на занятия не должны отнимать много времени на дорогу и сильно утомлять ребенка и родителей.

В проекте «Вместе против спастики» участвовали пациенты с GMFCS II-III. Для пациентов GMFCS IV-V, в случае принятия решения о проведении СДР, частота и интенсивность занятий сопоставимы с частотой для GMFCS III, однако особенное внимание должно быть уделено правильному позиционированию и пассивной вертикализации с использованием ТСР.