Результаты. Алгоритм оценки ходьбы

Все первичные данных участников проекта были обобщены в одной форме (таблица 1), анализ которой лег в основу рекомендуемого алгоритма оценки пациентов с РС.

Таблица 1. Характеристика участников проекта

Осмотр физического терапевта включал анализ походки по Висконсинской шкале, шкале ГЕЙТ, выполнение теста «Встань и иди» и 2 или 6-минутной ходьбы с оценкой параметров походки при маневрах, в динамике, а также проведение оценки по шкале баланса Берга. Мануальная оценка позволяла определить мышечную силу и тонус, на основании шкалы Эшворта.

Задачей исследования стало выделить ключевые параметры данных шкал, влияющие на принятие решения физическим терапевтом при формировании программы реабилитации.

При анализе Висконсинской шкалы визуальной оценки ходьбы было отмечено, что она в основном направлена на оценку тонуса и парез и в меньшей степени позволяет выявить признаки атаксии. Из 14 параметров походки лишь 4 информативны в отношении нарушений координации. Остальные позволяют заподозрить мышечную слабость и спастику. Ниже в приложении 1 представлена сама шкала в ее исходном виде.

При визуальной оценке ходьбы по шкале ГЕЙТ обращало внимание ее большая длительность и трудоемкость, требующие наличия опыта работы с данным ресурсом. Среди ее преимуществ важно обратить внимание на возможность оценки положения туловища и рук при ходьбе, в отличие от шкалы Висконсин. Шкала ГЕЙТ представлена в приложении 2.

Также физический терапевт оценивал шкалу Берга, выполнял тест «Встань и иди» и оценивал маневренность ходьбы в этом тесте и при 6-минутной ходьбе. При мануальной оценке определял мышечную силы и тонус.

На основании полученных результатов визуальной и мануальной оценки нами были выделены 5 различных паттернов нарушений ходьбы, которые имели отличительные признаки уже на первом этапе работы — при визуальной оценке по шкалам (таблица 2).

Таблица 2. Паттерны нарушений ходьбы и их распределение среди участников

В нашей группе пациентов наблюдались все вышеуказанные паттерны и их сочетания. Далее мы приводим «физиотерапевтический портрет» пациента, соответствующего каждому из паттернов.

У пациентов со спастическим и паретическим паттерном нарушения ходьбы при визуальной оценке ходьбы по шкале Висконсин отмечалось повышение балла за счет следующих пунктов;
использование руки для удержания средства опоры;

• неполный перенос веса при ходьбе;
• наблюдается неравномерность времени опоры при нормальной ширине опоры и ширине шага;
• отмечалась циркумдукция (внутренняя ротация бедра в средней фазе поворота) паретичной конечности;
• при шаге контакт с полом осуществляется всей стопой;
• наблюдается нормальный просвет пальцев при шаге, то есть пальцы приподнимаются от пола во время переноса.

У пациентов с нарушением баланса по оценке по Висконсинской шкале повышение балла отмечено в следующих подпунктах:

• отмечается движение бедра во время средней фазы переноса (элевация);
• при шаге контакт с полом осуществляется пяткой;
• регистрируется отклонение в ширине опоры при нормальном времени опоры и полном переносе веса;
• также в случае использования средства опоры отмечается широкое положение средства опоры от ног.

При этом отклонения в ширине опоры визуально еще более заметны в случае отвлечения пациента — движении по дорожке или в коридоре.

Далее для формирования алгоритма вмешательства требуется мануальная оценка мышечной силы и мышечного тонуса, поскольку шкалы не чувствительны к этому разделению. А для подтверждения доминантного значения нарушений баланса и выявления степени этих нарушений, то есть определения подтипов 3.1, 3.2 и 3.3, требуется оценка ходьбы при маневрах. Для этого подходит команда «Встань и иди» и оценка ходьбы во времени.

Отчетливо подтвердить сенситивный компонент атаксии позволяет только часть оценки по Бергу, где пациенту дают команду выполнить упражнение с закрытыми глазами. Остальные тесты проводят
при использовании зрительного контроля, что позволяет компенсировать нарушения.

Таким образом, предлагаемый нами алгоритм обобщает данная блок-схема:

Наш алгоритм порядка вмешательств предлагаем проводить следующим образом.

1. Оценка по Висконсинской шкале (предлагаем перевод шкалы).
2. На основании этого принимаем решение, за какой вариант нарушений получено больше данных: больше данных за вариант 1-2 или за 3.
3. Если данные в пользу 1-2, то на основании мануальной оценки мышечной силы и тонуса устанавливаем конкретный вариант. 1 (спастический) или 2 (паретический).
4. Если видим признаки атаксии, при оценке силы и тонуса будем видеть скорее снижение тонуса, то наблюдает ходьбу при выполнении маневров — проводим тест «Встань и иди» и оценку ходьбы в течение 2 или 6 мин. Подтверждаем в динамической оценке гипотезу об атаксии. Компонент сенситивной атаксии оцениваем фрагментом шкалы Берга, где предлагаем постоять с закрытыми глазами.
5. Таким образом, выполнение пункта 3 позволяет выделить подтипы 3.1, 3.2 и 3.3

Реализация такого осмотра не выходит за рамки обычного по времени, при наличии заранее подготовленных шкал его проведение не занимает, по нашей оценке, более 12-15 минут.

1. Для пациентов с наличием спастического паттерна нарушений ходьбы необходимо рекомендовать растяжки, как в статическом положении, так и динамические растяжки. При высоком тонуса необходимо рассматривать медикаментозные опции его контроля, в том числе таргетное введение препаратов ботулинистического токсина.
2. У пациентов с паретическим паттерном нарушений требуется выполнять активные упражнения для увеличения мышечной силы пораженных мышц и мобилизовать суставы. При этом наш опыт демонстрирует хорошие результаты занятий на дорожке, в том числе при ходьбе боком и в горку. Также таким пациентом требуются растяжки.
3. У пациентов с атаксией основной задачей является коррекция длины шага и темпа ходьбы, занятия на бансборде. Для таких пациентов с течением времени опора может быть все более нестабильной. От опоры на стул до полусферы и далее на шар.
4. У пациентов с сенситивным компонентом атаксии важным первым этапом является выполнение упражнений лежа на спине с опорой на стопы. Для стимуляции опоры на стопу при отсутствии возможности коррекции движения за счет положения туловища. Далее уже — вертикальные занятия.
5. У пациентов с динамической нестабильностью требуется, в первую очередь, проводить занятия лежа на полу и занятия с опорой во всех положениях. При этом стоит рекомендовать исключить занятия с нестабильной опорой, такой как шар.

Использование шкалы ГЕЙТ не вошло в предлагаемый нами алгоритм, так как более трудоемко, требует специальных знаний оценивающего лица и занимает больше времени. При этом мы не увидели потенциальных преимуществ этой шкалы перед сочетанием визуальной оценки по Висконсин с определением маневров и мануальным тестированием.

Наша работа также позволяет сделать осторожный вывод о возможности удаленной оценки нарушений ходьбы у пациентов с РС по шкале Висконсин, результатом чего будет определение доминирующего влияния или спастики/слабости на ходьбу или атаксии без выделения подтипов. Это разделение может лечь в основу получаемых от ФТ рекомендаций, без визита в клинику, на дому, удаленно. Подтверждение гипотезы о возможности выделения подтипов на основании удаленной оценки требует продолжения исследований. Для их организации нами подготовлена инструкция для записи видео ходьбы. Корректность данных рекомендаций и адекватность получаемого результата подтверждается проведенной нами текущей работой.

Несмотря на то, что оценка эффективности проводимого физическим терапевтом вмешательства не являлась целью исследования и не входила в прямые задачи работы, при анализе состояния пациентов спустя 2 месяца у 9 из 15 пациентов по результатам занятий отмечается улучшение ходьбы, что выражается в большем пройденном расстоянии за 6 минут. У остальных пациентов значимых изменений по результатам занятий не отмечалось. Неврологом производилась оценка шкалы функционального дефицита EDSS, а также отдельная регистрация балла по следующим функциональным единицам — пирамидная функция, мозжечковая и чувствительность. Применение данной шкалы является рутинным при неврологическом осмотре для специалистов в области РС. Эта оценка занимает до 15 минут времени.