Обсуждение результатов

В зависимости от зарегистрированных нарушений среди участников проекта были выделены 5 фенотипов нарушений ходьбы:

1. Пациенты с доминирующим парезом (слабостью) с одной стороны (в одной из ног).
2. Пациенты с повышением тонуса в обеих ногах.
3. Пациенты с «динамической нестабильностью в суставах ног».
4. Пациенты с атаксией, преимущественно сенситивной (то есть связанной с нарушением положения ног в пространстве).
5. Пациенты преимущественно с нарушением координации движений (мозжечковой атаксией).

Далее мы приводим портрет пациента с каждым из предлагаемых нами нарушений.

Пациенты с односторонней слабостью прихрамывают при ходьбе, имеют ограниченную подвижность в стопе, отвисшую стопу или же заметно перерасгибание ноги в коленном суставе. Часто это пациенты, использующие трость, а если они ее не используют, то с большой вероятностью нуждаются в ней или ортезе. Такие пациенты часто падают. У таких пациентов при ходьбе нарастает тонус в ногах, что проявляется тем, что при ходьбе на большие расстояния они начинают волочить слабую ногу и могут упасть из-за этого. Таким пациентам сложно без опоры ходить по ступеням.

Если повышен тонус в обеих ногах. Эти пациенты часто имеют сложности не только с ходьбой, но и пересаживанием. Им трудно разогнуть спину, и они часто страдают от болей в спине. Походка значительно замедляется.

Пациенты с «динамической нестабильностью» — самые тяжелые в плане скорости ответа на рекомендации реабилитолога. Этим пациентам требуется широкая опора, чтобы снизить как риск падений, так и облегчить ходьбу на большие расстояния. У них также выражена слабость и снижен тонус в ногах. Отмечается переразгибание во всех крупных суставах — руки и ноги «как на шарнирах».

Пациенты с нарушением устойчивости в нашем проекте разделились на две группы. У первых преобладало нарушением понимания положения тела в пространстве. Для обеспечения безопасной ходьбы таким пациентам требуется постоянных или значимо больший зрительный контроль. Они часто заходят в кабинет, глядя под ноги. У таких пациентов повышен риск падений в вечерние и ночные часы.

Пациенты с нарушением координации движений также часто используют трость. Обычно при выходе на улицу. Она им требуется «как третья нога», в качестве дополнительной опоры. В противном случае они часто падают. Их походка быстрая, так как им сложно идти медленно из-за неустойчивости. Обычно они не имеют высокого мышечного тонуса в ногах, напротив, склонны к гипотонии.

Участники проекта распределились следующим образом в зависимости от доминирующего нарушения ходьбы:

• односторонняя слабость преобладала в нарушении ходьбы у трех пациентов;
• у четверых нарушение ходьбы максимально было связано с высоким тонусом мышц ног, который еще более усугублялся при движениях;
• еще у 3 пациентов отмечалась нестабильность всех суставов;
• нарушение ходьбы в виде неустойчивости, в первую очередь (атаксии) было у 6 пациентов.

В половине случаев доминировало нарушение координации движений при ходьбе, а у остальных троих неустойчивость была связана с нарушением чувства положения ног и тела в пространстве.

Также важным клиническим наблюдением физического терапевта было присутствие боли в пояснице у всех пациентов с преобладанием высокого тонуса и у пациентов с односторонней слабостью. Что также является важным симптомом, на который должно быть направлено физио-терапевтическое вмешательство.

При сопоставлении осмотров невролога и физического терапевта отмечалась следующая тенденция — у пациентов с нарушением ходьбы из-за слабости мышц (пареза) или высокого тонуса наибольший балл неврологом был выставлен за двигательную функциональную единицу. У пациентов с нестабильностью и неустойчивостью — за нарушение мозжечка (таблица 3).

Исходя из обнаруженных нарушений, физический терапевт составлял план вмешательства.

В приведенной ниже таблице отдельно сформулирована основная цель вмешательства в зависимости от подтипа нарушения ходьбы и суммированы ключевые рекомендации.

Таблица 3. Возможный план вмешательства в зависимости от результатов визуальной оценки ходьбы

Также на основании проведенной работы можно дать следующие рекомендации.

При анализе медицинской документации и осмотре физическому терапевту важно обратить внимание на следующие факторы.

1. Наличие у пациента потребности в дополнительной опоре или наличие уже на приеме трости. Всегда оценить риск падений и подобрать ТСР. Не забыть про ортез если слабость в ноге. Не забыть про двустороннюю опору, если пациент с нестабильностью.
2. Возможности разогнуться. Если тонус крайне высокий дать знать неврологу о необходимости ботулинотерапии. У пациентов с тонусом — главный акцент на растяжки. Пассивные и активные (в движении). Ориентируем пациента на частые самостоятельные упражнения.
3. Наличие переразгибания в крупных суставах. У пациента с динамической нестабильностью — главная задача все нагрузки давать с учетом возможности широкой опоры. Начинаем с занятий на полу, где опору дать проще всего. Исключаем неустойчивые положения, то есть занятия на фитболе.
4. Жалобы на боль. Сообщаем неврологу и работаем с повышением тонуса.
5. При оценке EDSS, определенном неврологом, уточняем балл за функциональную единицу по двигательным, чувствительным и координационным нарушениям. Анализируем, какой балл преобладает.
6. У пациентов с преобладанием слабости в одной из ног — возвращаем опору на нее. Для этого используем ходьбу боком, ступеньки и ходьбу в горку.
7. Для пациентов с неустойчивостью смотрим, насколько важен для пациента зрительный контроль. Если да — то имеем дело скорее с чувствительными нарушениями. Тогда работаем с уверенностью при ходьбе, начинаем в узком коридоре и постепенно расширяем его. Добиваемся ходьбы длинными шагами.
8. При мозжечковой атаксии пациенту проще пройти быстрее, чем медленнее. Добиваемся замедления ходьбы, акцентируем внимание на правильном положении стоп. Больше всего с такими пациентами используем балансировочную платформу. Используем горку, дорожку.