В зависимости от зарегистрированных нарушений среди участников проекта были выделены 5 фенотипов нарушений ходьбы:
- Пациенты с доминирующим парезом (слабостью) с одной стороны (в одной из ног).
- Пациенты с повышением тонуса в обеих ногах.
- Пациенты с «динамической нестабильностью в суставах ног».
- Пациенты с атаксией, преимущественно сенситивной (то есть связанной с нарушением положения ног в пространстве).
- Пациенты преимущественно с нарушением координации движений (мозжечковой атаксией).
Далее мы приводим портрет пациента с каждым из предлагаемых нами нарушений.
Пациенты с односторонней слабостью прихрамывают при ходьбе, имеют ограниченную подвижность в стопе, отвисшую стопу или же заметно перерасгибание ноги в коленном суставе. Часто это пациенты, использующие трость, а если они ее не используют, то с большой вероятностью нуждаются в ней или ортезе. Такие пациенты часто падают. У таких пациентов при ходьбе нарастает тонус в ногах, что проявляется тем, что при ходьбе на большие расстояния они начинают волочить слабую ногу и могут упасть из-за этого. Таким пациентам сложно без опоры ходить по ступеням.
Если повышен тонус в обеих ногах. Эти пациенты часто имеют сложности не только с ходьбой, но и пересаживанием. Им трудно разогнуть спину, и они часто страдают от болей в спине. Походка значительно замедляется.
Пациенты с «динамической нестабильностью» — самые тяжелые в плане скорости ответа на рекомендации реабилитолога. Этим пациентам требуется широкая опора, чтобы снизить как риск падений, так и облегчить ходьбу на большие расстояния. У них также выражена слабость и снижен тонус в ногах. Отмечается переразгибание во всех крупных суставах — руки и ноги «как на шарнирах».
Пациенты с нарушением устойчивости в нашем проекте разделились на две группы. У первых преобладало нарушением понимания положения тела в пространстве. Для обеспечения безопасной ходьбы таким пациентам требуется постоянных или значимо больший зрительный контроль. Они часто заходят в кабинет, глядя под ноги. У таких пациентов повышен риск падений в вечерние и ночные часы.
Пациенты с нарушением координации движений также часто используют трость. Обычно при выходе на улицу. Она им требуется «как третья нога», в качестве дополнительной опоры. В противном случае они часто падают. Их походка быстрая, так как им сложно идти медленно из-за неустойчивости. Обычно они не имеют высокого мышечного тонуса в ногах, напротив, склонны к гипотонии.
Участники проекта распределились следующим образом в зависимости от доминирующего нарушения ходьбы:
- односторонняя слабость преобладала в нарушении ходьбы у трех пациентов;
- у четверых нарушение ходьбы максимально было связано с высоким тонусом мышц ног, который еще более усугублялся при движениях;
- еще у 3 пациентов отмечалась нестабильность всех суставов;
- нарушение ходьбы в виде неустойчивости, в первую очередь (атаксии) было у 6 пациентов.
В половине случаев доминировало нарушение координации движений при ходьбе, а у остальных троих неустойчивость была связана с нарушением чувства положения ног и тела в пространстве.
Также важным клиническим наблюдением физического терапевта было присутствие боли в пояснице у всех пациентов с преобладанием высокого тонуса и у пациентов с односторонней слабостью. Что также является важным симптомом, на который должно быть направлено физио-терапевтическое вмешательство.
При сопоставлении осмотров невролога и физического терапевта отмечалась следующая тенденция — у пациентов с нарушением ходьбы из-за слабости мышц (пареза) или высокого тонуса наибольший балл неврологом был выставлен за двигательную функциональную единицу. У пациентов с нестабильностью и неустойчивостью — за нарушение мозжечка (таблица 3).
Исходя из обнаруженных нарушений, физический терапевт составлял план вмешательства.
В приведенной ниже таблице отдельно сформулирована основная цель вмешательства в зависимости от подтипа нарушения ходьбы и суммированы ключевые рекомендации.
Таблица 3. Возможный план вмешательства в зависимости от результатов визуальной оценки ходьбы