Click "Block Editor" to enter the edit mode. Use layers, shapes and customize adaptability. Everything is in your hands.
Tilda Publishing
Введение. Обзор литературы
Рассеянный склероз (РС) представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы. По своей природе заболевание является мультифакториальным. Вклад в его развитие вносит как генетическая предрасположенность, так и окружающая среда. Общее число людей, живущих с РС, оценивается в 2,5 миллиона во всем мире.
Это неравномерно распространенное заболевание, его частота встречаемости варьируется в каждом регионе: в тропических регионах она составляет >5/100 000 и >100–200/100 000 в регионах с умеренным климатом, включая Европу, Канаду, Новую Зеландию и США, Россию. Также большой вклад вносят экономические факторы и другие средовые факторы, такие как курение.
Это неравномерно распространенное заболевание, его частота встречаемости варьируется в каждом регионе: в тропических регионах она составляет >5/100 000 и >100–200/100 000 в регионах с умеренным климатом, включая Европу, Канаду, Новую Зеландию и США, Россию. Также большой вклад вносят экономические факторы и другие средовые факторы, такие как курение.
Течение рассеянного склероза бывает различным, но по мере прогрессирования заболевания пациенты накапливают уровень функциональных ограничений и становятся все более инвали-дизированными.
У большинства пациентов с рассеянным склерозом наблюдаются периоды обострения и ремиссий, то есть рецидивирующе-ремиттирующее течение болезни. Эти приступы могут характеризоваться различными симптомами.
По мере прогрессирования болезни после ремиттирующего течения в связи с накоплением уровня инвалидности развивается вторично-прогрессирующий тип течения. Для него характерно неполное восстановление после обострений и прогрессирование заболевания в виде накопления инвалидизации несмотря на отсутствие явных обострений.
При этом примерно у 20–30% пациентов с рассеянным склерозом не развивается серьезных нарушений даже через 20 лет после постановки диагноза. Существует также небольшая группа пациентов (<10%), у которых с самого начала наблюдается неуклонное прогрессирование заболевания в виде нарастания функциональных ограничений — первично-прогрессирующий тип течения (Thompson AJ, 1994).
В результате течения РС у пациентов возникают временные или прогрессирующие нарушения движений, функции ходьбы, равновесия, ограничение самостоятельности и снижение качества жизни. Наиболее частыми симптомами заболевания являются мышечная слабость и неустойчивость при ходьбе, спастичность, патологическая утомляемость, а также могут встречаться другие симптомы поражения ЦНС на различных ее уровнях.
В связи с этим рассеянный склероз — одна из частых причин нарастающей во времени инвалидизации пациентов различного возраста. Исследования показывают, что у более 65% пациентов наблюдаются проблемы с перемещением и до 85% пациентов имеют нарушения ходьбы (Rogers KA, 2015).
У большинства пациентов с рассеянным склерозом наблюдаются периоды обострения и ремиссий, то есть рецидивирующе-ремиттирующее течение болезни. Эти приступы могут характеризоваться различными симптомами.
По мере прогрессирования болезни после ремиттирующего течения в связи с накоплением уровня инвалидности развивается вторично-прогрессирующий тип течения. Для него характерно неполное восстановление после обострений и прогрессирование заболевания в виде накопления инвалидизации несмотря на отсутствие явных обострений.
При этом примерно у 20–30% пациентов с рассеянным склерозом не развивается серьезных нарушений даже через 20 лет после постановки диагноза. Существует также небольшая группа пациентов (<10%), у которых с самого начала наблюдается неуклонное прогрессирование заболевания в виде нарастания функциональных ограничений — первично-прогрессирующий тип течения (Thompson AJ, 1994).
В результате течения РС у пациентов возникают временные или прогрессирующие нарушения движений, функции ходьбы, равновесия, ограничение самостоятельности и снижение качества жизни. Наиболее частыми симптомами заболевания являются мышечная слабость и неустойчивость при ходьбе, спастичность, патологическая утомляемость, а также могут встречаться другие симптомы поражения ЦНС на различных ее уровнях.
В связи с этим рассеянный склероз — одна из частых причин нарастающей во времени инвалидизации пациентов различного возраста. Исследования показывают, что у более 65% пациентов наблюдаются проблемы с перемещением и до 85% пациентов имеют нарушения ходьбы (Rogers KA, 2015).
Таким образом, все пациенты с РС нуждаются в комплексной реабилитации, и для многих пациентов реабилитационные меры требуются уже на ранних сроках заболевания. Имеются данные, что междисциплинарные программы реабилитации и физическая терапия (физические упражнения или физические нагрузки) могут улучшить функциональные возможности пациентов (подвижность, ходьбу, выносливость) пациентов с РС и их качество жизни (Khan T. 2007, Alphonsus K. 2019). Также имеются данные, что более 60% пациентов охотно используют дополнительные подходы к медикаментозному лечению, к которым можно отнести и физические упражнения (Miller P. 2017).
При этом среди дополнительных методов убедительное улучшение повседневной деятельности, функционирования и качества жизни, связанного со здоровьем, показали именно методы физической терапии (Amatya B. 2019).
Эффективность лечебной физкультуры изучалась во многих исследованиях. Обзор 26 рандомизированных исследований выявил снижение риска обострения в группе пациентов с рассеянным склерозом, выполняющих физические упражнения, по сравнению с пациентами без гимнастики (6,3% vs 4,6%), при это также была продемонстрирована безопасность физических нагрузок (Pilutti L. 2014). Таким образом, физические упражнения могут влиять на течение заболевания у пациентов с РС. Также в литературе широко представлены сведения об эффективности упражнений для уменьшения конкретных симптомов РС. Достаточно давно получены и обобщены данные исследований о положительном влиянии упражнений
на мышечную силу, темп ходьбы, спастичность и выносливость пациентов с РС (Giesser B. 2015).
В мире накоплено много данных о причинах нарушения ходьбы при РС, также подтверждена гипотеза о возможности группировки нарушений ходьбы по типичным паттернам, предложены вмешательства для корректировки конкретного вида нарушений (Socie MJ, 2013). В рутинной клинической практике пациентам в России малодоступна регулярная непрерывная реабилитация. И практикующие в амбулаторных условиях специалисты физической реабилитации не используют комплексную оценку ходьбы пациентов с РС, а вмешательства планируют без учета конкретных причин нарушений ходьбы, используя чаще унифицированный подход к ведению пациентов. Безусловно, даже в этом случае можно наблюдать улучшение возможностей пациента. Но кроме того, в связи с особенностями развития заболевания, наличием таких симптомов как утомляемость, изменение тонуса мышц в зависимости от нагрузки и различная природа нарушений баланса
(а именно, связанной как с мозжечковыми, так и с чувствительными нарушениями первично) перспективным является использовать знания о различных паттернах нарушений ходьбы для улучшения качества ходьбы пациента.
При этом более доступная для пациентов с рассеянным склерозом неврологическая служба, несмотря на закрепленные в критериях оценки прогрессирования заболевания NEDA 3 стандарты, вовсе не ставит своей целью комплексную оценку функциональных возможностей пациента, а продолжает использовать шкалу функционального дефицита EDSS в рутинной клинической практике.
Это связано с большим потоком пациентов и небольшим временем, отведенным для приема пациента, а также с отсутствием базовых знаний неврологов о возможностях физиотерапевтических вмешательств для улучшения функции ходьбы пациентов с РС. Одним словом, неврологи межокружных отделений, которые наиболее часто наблюдают пациентов с РС, испытывают большие сложности как с комплексной оценкой ходьбы, так и с рекомендациями базовых вмешательств в зависимости от статуса пациента ввиду отсутствия специфических знаний об этом и доступных малозатратных по времени инструментов.
Координация походки определяется как одновременное выполнение пространственного и временного компонентов походки. Хотя кинематические измерения походки считаются золотым стандартом, стоимость и время оборудования, анализа не позволяют их использовать в большинстве клиник. В то же время, можно рассмотреть шкалы координации походки при наблюдении.
Две независимые группы определили инструмент оценки и вмешательства в походку (GAIT, ГЕЙТ) как наиболее подходящую шкалу как для исследований, так и для клинической практики по сравнению с другими шкалами для наблюдения за походкой, поскольку было доказано, что она валидна, надежна, чувствительна к изменениям, однородна и эффективна. Данный инструмент продемонстрировал высокую надежность, валидность и точность для пациентов с инсультом и были предприняты отдельные попытки ее применения при РС. Шкала ГЕЙТ переведена на четыре языка (английский, испанский, тайваньский и португальский — перевод завершен, но еще не опубликован) и используется как минимум в десяти странах.
Для ходьбы нужны как сама координация походки, так и лежащие в ее основе мышечная сила, скоординированное движение суставов конечностей, координация мышечных сокращений, проприоцепция и баланс.
Координация походки хорошо определена Красовским и Левином следующим образом: «Локомоторная координация — это контекстно-зависимое свойство двигательной системы, имеющее как простран-ственный, так и временной компоненты. Пространственная координация — это взаимосвязь между положением различных сегментов тела или суставов, тогда как временная координация — это относительное время между положениями сегментов или суставов на протяжении всей задачи. Эти компоненты никогда не являются взаимоисключающими……»
Таким образом, примером меры координации походки является «угол сгибания колена при отрыве носка». В этом примере пространственным компонентом является угол сгибания колена, а временным компонентом является время отталкивания ноги при ходьбе. Без одновременного выполнения как пространственного, так и временного компонентов не будет никакой меры координации.
Технологический золотой стандарт измерения координации походки и производства силы включает кинематику и кинетику походки, которые обычно измеряются с использованием систем захвата движения и силовых пластин в хорошо оснащенных лабораториях исследования походки. Исследования показали, что кинематика походки является важным количественным показателем координации походки и связана с наблюдаемыми аномальными совместными сокращениями после инсульта, вызывающими дискоординацию походки.
В клинической практике и некоторых исследованиях походки такая технология отсутствует. Кроме того, временные ограничения клинической практики (недостаточное время приема физического терапевта как на оценку, так и на проведение вмешательства) делают непрактичным использование этой инструментальной технологии в ее нынешнем виде из-за трудоемкого процесса сбора и анализа данных. Однако в этом случае можно использовать наблюдательные меры по координации походки.
В данном проекте мы проводили визуальную оценку ходьбы по нескольким шкалам, а именно — шкале визуальной оценки Wisconsin Gait Scale (шкала Висконсин) и шкале GATE (ГЕЙТ) и определяли паттерны нарушения ходьбы у 15 пациентов с РС. На основании полученных при визуальной оценке данных спланировали процесс вмешательств для каждого пациента. Данные шкалы были выбраны нами по причине их высокой информативности и доказанной чувствительности для пациентов
с инсультом, а также наличию опыта их применения при РС.
Опираться только на параметры оценки ГЕЙТ, несмотря на ее надежность, валидность и точность, нам представлялось довольно трудоемким и требующим специальных навыков оценки. Поэтому в качестве альтернативного варианта мы рассматривали шкалу Висконсин, анализ ходьбы по которой занимал меньшее время, но оценивал меньшее число параметров.
При этом среди дополнительных методов убедительное улучшение повседневной деятельности, функционирования и качества жизни, связанного со здоровьем, показали именно методы физической терапии (Amatya B. 2019).
Эффективность лечебной физкультуры изучалась во многих исследованиях. Обзор 26 рандомизированных исследований выявил снижение риска обострения в группе пациентов с рассеянным склерозом, выполняющих физические упражнения, по сравнению с пациентами без гимнастики (6,3% vs 4,6%), при это также была продемонстрирована безопасность физических нагрузок (Pilutti L. 2014). Таким образом, физические упражнения могут влиять на течение заболевания у пациентов с РС. Также в литературе широко представлены сведения об эффективности упражнений для уменьшения конкретных симптомов РС. Достаточно давно получены и обобщены данные исследований о положительном влиянии упражнений
на мышечную силу, темп ходьбы, спастичность и выносливость пациентов с РС (Giesser B. 2015).
В мире накоплено много данных о причинах нарушения ходьбы при РС, также подтверждена гипотеза о возможности группировки нарушений ходьбы по типичным паттернам, предложены вмешательства для корректировки конкретного вида нарушений (Socie MJ, 2013). В рутинной клинической практике пациентам в России малодоступна регулярная непрерывная реабилитация. И практикующие в амбулаторных условиях специалисты физической реабилитации не используют комплексную оценку ходьбы пациентов с РС, а вмешательства планируют без учета конкретных причин нарушений ходьбы, используя чаще унифицированный подход к ведению пациентов. Безусловно, даже в этом случае можно наблюдать улучшение возможностей пациента. Но кроме того, в связи с особенностями развития заболевания, наличием таких симптомов как утомляемость, изменение тонуса мышц в зависимости от нагрузки и различная природа нарушений баланса
(а именно, связанной как с мозжечковыми, так и с чувствительными нарушениями первично) перспективным является использовать знания о различных паттернах нарушений ходьбы для улучшения качества ходьбы пациента.
При этом более доступная для пациентов с рассеянным склерозом неврологическая служба, несмотря на закрепленные в критериях оценки прогрессирования заболевания NEDA 3 стандарты, вовсе не ставит своей целью комплексную оценку функциональных возможностей пациента, а продолжает использовать шкалу функционального дефицита EDSS в рутинной клинической практике.
Это связано с большим потоком пациентов и небольшим временем, отведенным для приема пациента, а также с отсутствием базовых знаний неврологов о возможностях физиотерапевтических вмешательств для улучшения функции ходьбы пациентов с РС. Одним словом, неврологи межокружных отделений, которые наиболее часто наблюдают пациентов с РС, испытывают большие сложности как с комплексной оценкой ходьбы, так и с рекомендациями базовых вмешательств в зависимости от статуса пациента ввиду отсутствия специфических знаний об этом и доступных малозатратных по времени инструментов.
Координация походки определяется как одновременное выполнение пространственного и временного компонентов походки. Хотя кинематические измерения походки считаются золотым стандартом, стоимость и время оборудования, анализа не позволяют их использовать в большинстве клиник. В то же время, можно рассмотреть шкалы координации походки при наблюдении.
Две независимые группы определили инструмент оценки и вмешательства в походку (GAIT, ГЕЙТ) как наиболее подходящую шкалу как для исследований, так и для клинической практики по сравнению с другими шкалами для наблюдения за походкой, поскольку было доказано, что она валидна, надежна, чувствительна к изменениям, однородна и эффективна. Данный инструмент продемонстрировал высокую надежность, валидность и точность для пациентов с инсультом и были предприняты отдельные попытки ее применения при РС. Шкала ГЕЙТ переведена на четыре языка (английский, испанский, тайваньский и португальский — перевод завершен, но еще не опубликован) и используется как минимум в десяти странах.
Для ходьбы нужны как сама координация походки, так и лежащие в ее основе мышечная сила, скоординированное движение суставов конечностей, координация мышечных сокращений, проприоцепция и баланс.
Координация походки хорошо определена Красовским и Левином следующим образом: «Локомоторная координация — это контекстно-зависимое свойство двигательной системы, имеющее как простран-ственный, так и временной компоненты. Пространственная координация — это взаимосвязь между положением различных сегментов тела или суставов, тогда как временная координация — это относительное время между положениями сегментов или суставов на протяжении всей задачи. Эти компоненты никогда не являются взаимоисключающими……»
Таким образом, примером меры координации походки является «угол сгибания колена при отрыве носка». В этом примере пространственным компонентом является угол сгибания колена, а временным компонентом является время отталкивания ноги при ходьбе. Без одновременного выполнения как пространственного, так и временного компонентов не будет никакой меры координации.
Технологический золотой стандарт измерения координации походки и производства силы включает кинематику и кинетику походки, которые обычно измеряются с использованием систем захвата движения и силовых пластин в хорошо оснащенных лабораториях исследования походки. Исследования показали, что кинематика походки является важным количественным показателем координации походки и связана с наблюдаемыми аномальными совместными сокращениями после инсульта, вызывающими дискоординацию походки.
В клинической практике и некоторых исследованиях походки такая технология отсутствует. Кроме того, временные ограничения клинической практики (недостаточное время приема физического терапевта как на оценку, так и на проведение вмешательства) делают непрактичным использование этой инструментальной технологии в ее нынешнем виде из-за трудоемкого процесса сбора и анализа данных. Однако в этом случае можно использовать наблюдательные меры по координации походки.
В данном проекте мы проводили визуальную оценку ходьбы по нескольким шкалам, а именно — шкале визуальной оценки Wisconsin Gait Scale (шкала Висконсин) и шкале GATE (ГЕЙТ) и определяли паттерны нарушения ходьбы у 15 пациентов с РС. На основании полученных при визуальной оценке данных спланировали процесс вмешательств для каждого пациента. Данные шкалы были выбраны нами по причине их высокой информативности и доказанной чувствительности для пациентов
с инсультом, а также наличию опыта их применения при РС.
Опираться только на параметры оценки ГЕЙТ, несмотря на ее надежность, валидность и точность, нам представлялось довольно трудоемким и требующим специальных навыков оценки. Поэтому в качестве альтернативного варианта мы рассматривали шкалу Висконсин, анализ ходьбы по которой занимал меньшее время, но оценивал меньшее число параметров.