«Мы не выбираем пациентов — любой может прийти к нам за помощью»

В современном мире функциональной реабилитации физический терапевт — ключевая фигура. К сожалению, в российской системе реабилитации пока официально нет таких специалистов, но есть надежда, что скоро ситуация изменится. Тем не менее сейчас в нашей стране физические терапевты уже появляются. Наталья Рунге более 20 лет занимается реабилитацией пациентов в Германии, а также преподает физическую терапию в России.

— Почему вы решили стать физическим терапевтом?

— 27 лет назад я переехала жить в Германию из России, моя семья — этнические немцы. Хотелось бы рассказать романтическую историю, но все довольно прозаично. В России я окончила университет и работала в школе учителем химии и биологии, а в Германии подтвердила свой диплом. И хотя я приехала в Германию со знанием немецкого языка и могла общаться, но для работы в школе этого было недостаточно. Нельзя учить детей, если ты делаешь грамматические ошибки. Поэтому я пошла работать на кухне — готовить и мыть посуду. Отработала два года и стало понятно, что надо определяться, искать другую профессию. Я не тот человек, который может долго сидеть за столом и заниматься бумажками. Мне всегда хотелось работать с людьми, а еще я серьезно занималась легкой атлетикой. И это сочетание: общение с людьми, спорт плюс медицина, мне всегда нравилось. Как-то в разговоре одна знакомая сказала мне, что ходит к физическому терапевту и это очень интересная профессия. Я заинтересовалась и стала выяснять, что это такое, и мне понравилось. Вот так я попала в физическую терапию, совершенно случайно.

— Как устроена система подготовки физических терапевтов в Германии?

— Полгода только теория, потом практика и теория, и после трех лет сейчас можно получить степень бакалавра. После трех лет вы можете уже начинать работать, вас «выпускают в люди». Если кто-то хочет дальше профессионально развиваться, то можно продолжать обучение и идти в исследования.
Мы можем работать с любым пациентом. Нет такой группы пациентов, к которой не допустили бы человека, который отучился три года на физического терапевта. Мы обучаемся во всех сферах: неврология, ортопедия, травматология, педиатрия.

В Германии 80-90% реабилитации — амбулаторная. Одна из больших проблем в России — практически отсутствие амбулаторной реабилитации. Люди госпитализируются в реабилитационные клиники раз в два года, кто-то раз в год, находятся там в течение месяца, а остальное время между этими госпитализациями они дома. Хорошо, если у пациента есть реабилитолог, который ходит на дом. Если человек может куда-то сам ходить, то это вообще классно, но большинство не могут. В основном, если они вообще что-то делают, то смотрят упражнения на YouTube и повторяют. Я надеюсь, что в России появится больше физических терапевтов и больше амбулаторных реабилитационных центров, куда пациенты смогут постоянно ходить.
Как я уже сказала, в Германии примерно 90% реабилитаций проходят в амбулаторных клиниках, или праксисах — амбулаторных центрах реабилитации. К нам ходят практически все пациенты с разными заболеваниями — дети, взрослые, неврологические, ортопедические и так далее. Физический терапевт может обучаться дальше и специализироваться на неврологии, педиатрии, ортопедии или спортивных травмах — но уметь и знать мы должны все.

— Каким должен быть хороший физический терапевт?

— Он должен любить свою профессию, как и другие люди в других профессиях. Но собирательный образ сложный: мы должны быть физическими терапевтами и хорошими психологами. И еще нужно любить людей, в нашей профессии нельзя быть экстравертом и социфобом. Но любить не в смысле жалеть — «Ой, как мне вас жалко. Поднимите ручку, поднимите ножку. Вам не больно?» Надо быть строгим, но справедливым. Это у меня от профессии учителя. Мой сын иногда говорит: «Мам, выключи учителя». Вот такой собирательный образ — добрый, строгий, но справедливый, имеет большие знания для профессии.

— Насколько важно специалисту по физической терапии самому заниматься спортом?

— Очень важно! Мы должны быть в хорошей форме, потому что ты не можешь сказать пациенту отжаться пятнадцать раз, если сам не в состоянии это сделать. Ты должен показывать упражнения пациентам. Посудите сам — если диетолог, который весит 120 кг, рассказывает вам как наладить диету, насколько это будет убедительно? Так что физические терапевты должны быть в хорошей физической форме.

И еще мы хорошо видим, что у наших пациентов, которые занимались или занимаются спортом, совершенно другое чувство тела. Они чувствуют, что делают, и любое движение для них понятно. Поэтому для физических терапевтов тоже очень важно понимать, что мы делаем, чтобы донести это до пациентов.

— Каких знаний и навыков не хватает спортивному тренеру, чтобы стать физическим терапевтом?

— В основном им не хватает знаний анатомии, причем не топографической, которую до сих пор преподают, а функциональной анатомии и биомеханики. Нас интересует не то, где находится бицепс и как его тренировать. Нам нужно понять, что он делает, какую функцию выполняет. Если мы видим пациента, мы должны определить какая функция нарушена.

Так как мы работаем с людьми, которые к нам обращаются уже с какой-то проблемой, то очень важно сделать обследование. Это самое главное и это и составляет самую большую и основную часть нашей работы. Чтобы правильно провести обследование, мне нужно посмотреть, как человек движется, и понять, в чем его проблема. Сначала я вижу, что не соответствует нормальному движению. Мне нужно это проанализировать. В это время у меня уже должна появиться гипотеза о том, что это может быть, и на основе этой гипотезы я начинаю тестировать. Если тесты не подтвердили гипотезу, то мне нужно искать дальше и докопаться до причины, почему этот человек движется как-то неправильно, почему у него боль именно там, где он показывает. Для этого нам очень нужны знания именно функциональной анатомии и биомеханики, что почти одно и то же, а также физиологии. Без этих знаний, даже имея прекрасное чувство тела и зная миллионы упражнений, мы не поможем пациенту.

— Почему в физической терапии принципиально важен этап диагностики?

— Бывает, что люди долго пытаются себя вылечить, не имея хорошего реабилитолога. Куда мы смотрим, когда ищем какой-то рецепт? В YouTube. Там есть огромное количество упражнений, их смотрят родители, которые хотят помочь своему ребенку, а также те, кто сам пережил инсульт, черепно-мозговую травму или страдает хроническим неврологическим заболеванием. Не имея хорошего реабилитолога, они смотрят эти ролики и повторяют упражнения, которые иногда просто бесполезны, но могут даже навредить. Например, если человек после инсульта укрепляет спастичную мышцу, этим он только усиливает имеющуюся спастичность. То же самое с детьми — ребенку со сколиозом нужны именно те упражнения, которые подходят индивидуально только ему. Для этого мы и нужны — реабилитологи и физические терапевты.

Поэтому диагностика — это ключевой этап. Мы обследуем человека и составляем индивидуальный набор пассивных и активных техник и упражнений, которые ему в данный момент нужны для решения определенной проблемы.

Не может быть универсальных упражнений. Например, при S-образном сколиозе, верхняя дуга может быть справа или слева и если вы увидели упражнение для сколиоза и укрепляете не ту сторону ребенка, которую на самом деле нужно укрепить, то это просто навредит ребенку. В YouTube этих упражнений миллион, но нужно найти именно для этого пациента именно то упражнение, которое для него эффективно, а для этого нужна диагностика.

Я даю своим пациентам не более четырех упражнений, потому что, чем их больше, тем меньше они что-то делают, а делать люди должны обязательно.

— Насколько важно участие пациента в том, что делает физический терапевт?

— Мы, физические терапевты, являемся помощью в самопомощи. Я могу пациенту помочь только в том случае, если он будет сам что-то делать. Спасение утопающего — дело рук самого утопающего. Я только даю своему пациенту удочку, а рыбу ловить он должен сам. Я должна найти для него те упражнения, которые подходят только ему. Возможно, через месяц ему нужны будут другие упражнения. Моя задача — диагностировать и смотреть, как его тело отреагировало на то, что мы делали, и изменить эти упражнения, если потребуется. Только так мы можем людей вылечить, если они будут вместе с нами работать.

Поэтому так важно, чтобы у физического терапевта был аналитический склад ума. Нам нужно постоянно анализировать свои гипотезы, проверять их. Нужно хорошо уметь и понимать, что и как тестировать, чтобы помочь пациенту.

— Расскажите о ваших авторитетах в области физической терапии.

— Так как я работаю в нейрореабилитации, то для меня это, в первую очередь, госпожа Берта Бобат и в целом эта супружеская пара, биографию которой я изучала. Их жизнь, характеры и взгляды произвели на меня огромное впечатление. Еще один авторитет — Джефри Мейтланд, мануальный терапевт, он создал свою концепцию, названную его именем, и смог повсеместно внедрить ее в практику, что довольно-таки сложный процесс. Также Кальтенборн-Эвент. Это именно те люди, биографиями которых я интересовалась и изучала.

— Какими методиками должен владеть физический терапевт?

— Я могу перечислить те методики, которые обязательны в Германии во время обучения. Это методики Бобат, просто лечебная гимнастика. Не хочу никого обидеть, но люди в России пять лет учат в институте комплексы упражнений — это очень много и совершенно неэффективно. Мы эти комплексы тоже изучаем, это часть лечебной гимнастики. Также PNF-терапия, мануальная терапия. Причем у нас есть школа мануальной терапии Мейтланда и Кальтенборна. Физические терапевты могут выбрать что-то одно, но сейчас все идет к обобщению этих методик, чтобы была одна мануальная терапия. Также и в нейрореабилитации хотят совместить Бобат и PNF-терапию и называть это просто нейрореабилитацией. Фактически нейрореабитилация — это и есть концепция Бобат. PNF-терапия больше применяется в ортопедии, поэтому нельзя сказать, что нейрореабилитация — это много PNF.

Еще есть подвесные системы, электротерапия, гидротерапия, но они намного меньше развиты, чем в России, где гидро- и электротерапия — это и есть физиотерапия. У нас это тоже применяется, но меньше, мы в основном работаем руками.

Сейчас многие скажут: «А как же массаж?». Конечно, массаж нужен, но мы называем это техниками мягких тканей. Массаж — это больше расслабление, больше «для домохозяек», чтобы им не тяжело было. Физический терапевт всегда использует массаж с определенной целью: если я в мануальной терапии хочу мобилизировать какой-то сустав, мне нужно детонизировать мягкие ткани вокруг этого сустава, например, чтобы они позволили этому суставу встать так, как мне нужно, поэтому требуется эти мягкие ткани растянуть, мобилизировать. И тогда мы применяем техники массажа для мягких тканей.

Я с огромным уважением отношусь к российским массажистам: именно они заполнили эту нишу, которую в Германии занимают физические терапевты. Но я негативно отношусь к массажистам, которые «вправляют суставы», не зная толком, что они вправляют — лишь бы там щелкнуло что-то, особенно это касается шейного отдела позвоночника.

— Как правильно ставить цели в физической терапии?

— Цели нужно ставить обязательно. Причем для неврологических пациентов, которые ходят к нам годами, а иногда всю жизнь, цели ставятся краткосрочные и долгосрочные. Цель обязательно должна быть реальной и выполнимой. Мы никогда не ставим точный отрезок времени для какой-то цели. Мы можем сказать: «Через пару недель или месяцев», но я никогда не скажу: «Через три недели вы сможете пройти 30 метров до магазина». Долгосрочные цели у всех разные, в нейрореабилитации это может быть самостоятельная ходьба или самостоятельная ходьба только в туалет. У ортопедических пациентов цели в любом случае короче.

Но цель всегда индивидуальна. Например, зная историю пациента, я понимаю, что для него максимально важно достичь 90 градусов сгибания в плече для того, чтобы он мог взять чашку с полки. Даже если я понимаю, что из-за аварии или из-за возраста и артроза большего мы не достигнем, но это определенная цель, причем с функцией. Она нужна человеку, чтобы снять чашку с полки или поставить чистую чашку на полку. Такие цели ставятся вместе с пациентом.

— Каких знаний и навыков в области физической терапии не хватает специалистам ЛФК и АФК в России?

— Как я уже сказала, самый большой пробел — функциональная анатомия и биомеханика. Насколько я вижу, они до сих пор изучают топографическую анатомию, но этого недостаточно. И еще совсем нет обучения диагностике и недостаточно практики. В Германии, допустим, когда мы обучаемся, то полгода идет теория — мы учим, учим и учим. Потом тяжелый экзамен, которого все боятся. В течение пяти дней мы сдаем одиннадцать экзаменов, и практические, и теоретические — и только после этого нас выпускают к пациентам.

Сейчас обучение идет четыре года, то есть, вы можете получить степень бакалавра. Когда я обучалась, было три года — полгода теории, а потом практика. Мы работали по полдня в клинике с реальными пациентами, а рядом были опытные физические терапевты и преподаватели академии, но фактически мы работали с пациентами самостоятельно. И еще полдня было обучение теории. Этого не хватает российским специалистам. Я уже сказала, что писать пять лет комплексы упражнений неэффективно. Практика, диагностика, функциональная анатомия и биомеханика — это основные пункты.

— Продолжаете ли вы учиться в процессе работы?

— Думаю, что в любой профессии нужно постоянно улучшать и углублять свои знания. В нашей профессии это нужно обязательно, потому что постоянно появляется что-то новое. Наука идет дальше, многое меняется. Самый наглядный пример — в нейрореабилитации. Если раньше мы у людей после инсульта растягивали икроножную мышцу из-за высокого тонуса, то сейчас ученые нам сказали, что сильная икроножная мышца нужна для нормальной ходьбы, потому что перенос происходит в большей степени за счет толчка. Это такой простой наглядный пример того, как научные исследования изменяют нашу работу, и мы не можем оставаться на месте и работать как это было 10 лет назад. Нам нужно идти в ногу со временем.

Сейчас из-за вынужденной изоляции в период коронавируса появилось очень много онлайн-вебинаров, и можно обучаться. Для физических терапевтов есть большие центры, например академия в Гамбурге. Каждый год они выпускают толстые каталоги со всеми курсами, и в основном мы хотя бы раз в год посещаем какой-то курс. Конечно, у нас есть и специальные журналы для физических терапевтов, где выходят статьи о самом последнем и интересном. Там много практических статей и клинических случаев. Появляются какие-то новые методики, и мы удивляемся как раньше жили без этого. Так было с кинезиотейпированием. Все думали, что это очередное новое веяние, которое со временем пройдет. Не прошло. И хотя нет научных доказательств, но мы на практике видим, что это работает.

Кроме этих больших центров, мы сами обучаемся в нашем праксисе. Раз в неделю два часа у нас отводится на обсуждение и обмен новыми знаниями. Допустим, я чему-то научилась и хочу показать это своим коллегам, в таком случае делаю презентацию на такой встрече. Кто-то это берет в свою копилку, кто-то не берет, это индивидуально. Способов обучения много, было бы желание. Курсы у нас очень дорогие, не каждый может себе это позволить. Если я выбрала какой-то дорогой курс, то иду к шефу и говорю, что хочу пройти такое обучение. Если он считает, что это важно для нашего праксиса, то он мне это оплатит. И еще мы можем обозначить это в своей налоговой декларации и получить налоговую компенсацию. Государство поощряет желание людей совершенствоваться в профессии.

— Принимаете ли вы участие в научных исследованиях?

— Да, у нас в стране есть университетские клиники, которые занимаются большими научными исследованиями, и они постоянно в контакте с физическими терапевтами из таки праксисов как наш. Пару лет назад я со своими пациентами принимала участие в большом исследовании методики Тауба — терапия ограничением движения, которая широко применяется в США.

Это работа с паретичной рукой: здоровую руку кладут в шину, а больной рукой пациент должен работать. Стоит такая терапия очень дорого, потому что пациенту нужен постоянный ассистент, который будет эту поврежденную кисть вести и ею заниматься. Основал все это доктор Эдвард Тауб в Америке, в свое время он делал исследования на обезьянах — они искусственно создавали инсульт у обезьян, и одна из них сломала здоровую лапу. Из десяти обезьян у нее лучше всех развилась функция больной конечности, так появилась вся эта методика.

Поскольку в Германии пациенты практически ничего не платят за реабилитацию, а 90% покрывает страховка, то была идея в Германии показать эффективность этой терапии, чтобы ее можно было бы включить в страховое покрытие. Исследование длилось два года, но в итоге не получилось доказать, что это эффективно настолько, чтобы оплачивать за счет страховки. Эффект есть, и научными исследованиями он доказан, но экономически он не оправдан. Так что терапия ограничением движения в Германии используется только если пациент полностью сам все оплачивает.

— Можете ли рассказать о клиническом случае из вашей практики, который наглядно показывает суть работы физического терапевта?

— Например, ситуация с ортопедической проблемой. Ко мне пришел человек с болью в плече, которому врач назначил хирургическое вмешательство и сказал, что до операции нужно позаниматься с физическим терапевтом. Я провела диагностику и стало понятно — боль из-за того, что одна мышца укорочена, а другая находится под тонусом и зажата между акромионом и плечевой головкой. Поэтому нужно было мобилизировать, укрепить и стабилизировать плечевой сустав. Для мобилизации я использовала мануальные техники, чтобы появилось больше пространства между акромионом и плечевой головкой, и ушло давление на надостную мышцу. В начале терапии сустав реагировал на вмешательство и пациент испытывал дискомфорт, но со временем ситуация исправилась. Во время терапии я постоянно проверяла подвижность сустава и контролировала боль по шкале от 1 до 10. Через некоторое время боль полностью ушла и операцию делать не пришлось.

В нейрореабилитации, например при ДЦП или инсульте, бывают ситуации, когда до нас люди вообще не были у реабилитологов или приехали из тех мест, где нет нормальной физической терапии. Мы проводим обследование, находим причину функциональных нарушений и меняем терапию. Например, ребенок не мог стоять, я провела диагностику и поняла, что у него просто нет стабильности корпуса — тогда мы работаем над стабильностью кора, родители начинают заниматься дома с ребенком, он начинает лучше стоять и лучше ходить. Когда мама это в первый раз видит, у нее появляются слезы на глазах.

Или человек с инсультом после наших занятий поднимается по ступенькам первый раз, чтобы спать в своей постели, он от счастья плачет. И тогда ты думаешь: «Вау, все это было не зря». Чтобы человек пошел по этим ступенькам, нам надо много работать над стабилизацией туловища. Нам нужно понять, почему он не может ступить на эту ногу, почему он не может стоять на поврежденной ноге. Нам нужно найти конкретную причину у этого конкретного пациента. Если у нас будет тысяча пациентов, то будет тысяча разных причин. Это классно, это как наркотик для физического терапевта, потому что вы питаетесь энергией благодарности пациентов.

— Может ли физический терапевт заниматься каким-то одним узким направлением?

— Мы не можем выбирать пациентов, потому что любой человек может прийти к нам за помощью с какой-то своей проблемой. Это может быть боль, недостаток движения или что-то еще. У специалиста есть копилка методик, с помощью которых можно этому пациенту помочь. Это похоже на LEGO-квадратики, из которых мы выстраиваем терапию, и чем больше я знаю, тем больше я могу пациенту помочь, а для этого мне нужно много кирпичиков, одним я ничего не добьюсь. И нам нужна именно копилка, чтобы из нее достать ту часть, которая нужна этому пациенту, поэтому работать с одной методикой — это несерьезно.

— Что вдохновляет вас каждый день идти на работу?

— Я не могу сказать, что хожу каждый день на работу с вдохновением. Как все нормальные люди, я встаю утром и думаю: «Ох, опять работа…». Можно привести пример — вы встаете, и у вас болит все. Вы думаете: «Позвоню врачу, возьму больничный», но потом думаете: «Нет, там же человек доползает к нам от боли и ждет помощи, а ты говоришь, что у тебя болит голова и ты ничего делать не будешь». Вот эта ответственность, желание помочь. Но! В первую очередь надо заботиться о себе, и только во вторую очередь о пациентах, потому что только здоровый реабилитолог может помочь кому-то. Мне нравится работать с людьми и день проходит очень быстро. Мы же не только лечим, но и общаемся, а интересных людей очень много. Вот это все и вдохновляет.