«Нейрохирург создает базис, чтобы дальше реабилитологи, неврологи и ортопеды сделали максимум из возможного»

Дмитрий Юрьевич Зиненко – имя, которое на слуху у тысяч родителей детей с ДЦП и не только. Со всей страны к нему стремятся попасть, чтобы «поставить на ноги» ребенка с церебральным параличом. Правда, нейрохирург не устает повторять, что одной операции СДР для этого недостаточно – нужна длительная и грамотная реабилитация. Мы поговорили о том, как нейрохирурги выстраивают мосты с другими специалистами и почему не каждый специалист должен уметь делать СДР.

— Дмитрий Юрьевич, знаю, что вы из врачебной династии. Вы были «обречены» стать нейрохирургом?

— Вы правы, я из семейства врачей, у меня дедушки, бабушки, родители, все тети, половина кузенов и кузин — все врачи. Только мой старший брат не пошел по этой стезе — поругался с отцом и пошел в экономисты. Со мной родители уже не ругались и сделали максимум, чтобы медицина выглядела интригующей, заманчивой и стала делом всей жизни. Так что спасибо им, ни секунды не жалею.

В свое время был очень жесткий спор между родителями — мой отец судмедэксперт, а мама нейрохирург, и каждый переманивал на свою сторону. Папа говорил, что общение с людьми утомляет, и в судмедэкспертизе ты всегда истина в последней инстанции. Но мама победила, и уже в школе я точно знал, что буду врачом, а после четвертого курса точно знал, что буду нейрохирургом. Пока одноклассники меняли планы дальнейшего жизненного пути, в зависимости от трендов, моды и того, куда поступали друзья, у меня было все четко и понятно.

После института я начал осваивать нейрохирургию. Первые четыре года были счастливыми, потому что мама была заведующей отделения нейрохирургии, и я был у нее под крылом. Она первая меня убедила, что медицина — это не наука, а ремесло и интуиция. Науки здесь никакой нет. По крайней мере, хирургия — это, безусловно, ремесло, где без навыков работы руками никуда. Наверное, где-то у нас в стране медицинская наука есть, но в детской нейрохирургии точно на первом месте практика.

— И что было после института?

— В первые четыре года в Ялтинской городской больнице я отучился на разных курсах повышения квалификации и специализации, в том числе, в Москве и Киеве — минимум пять раз. Плюс мама давала мне делать все, что возможно. И, поскольку тогда в Крыму не было детских нейрохирургов, меня в 1987 году отправили в Москву «перевоспитывать» в детского специалиста. Правда, уже через полгода стало понятно, что в Ялту я не вернусь, хотя до сих пор очень люблю этот город и храню теплые воспоминания о нем. Но будущего для нейрохирурга там не было — население маленькое, и чисто статистически там не может быть значимой практики в нейрохирургии.

Моя альма-матер — это институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. В 1987 году я поступил там в ординатуру, а уже через год начал оперировать в только что открытой Республиканской детской больнице. Как только в 1989 году администрация согласилась открыть нейрохирургические койки, я, не доучившись пару месяцев, перебежал работать в РДКБ на Юго-Западной, и два года счастливо там оперировал. Это были самые активные годы, потому что мы ничего не боялись — отчасти по незнанию, отчасти по глупости. Все оперировали и, наверное, по везению оперировали хорошо.

Потом был 1991 год, когда я оказался иностранцем в родной стране. Меня благополучно уволили, потому что надо было получать российское гражданство. Пришлось открыть частную клинику, — важно было оставаться в специальности.

— Интересно, расскажите про эту клинику — как и почему вы ее открыли?

— Еще в 1990 году я съездил на полугодичную стажировку в Америку и вернулся первым краниофациальным хирургом Советского Союза (краниофациальная хирургия занимается пластикой черепа, лица и глазницы — прим. ред.). В то время я оперировал в Центральном институте стоматологии. Мы очень много работали с профессором В.В. Ипполитовым: деформации лицевых костей черепа, увеличение костного расстояния между глазницами (гипертелоризм) у взрослых и детей и другие патологии. Одновременно в соседних операционных шли косметические операции, и в перерывах я туда заглядывал, беседовал с врачами. Как-то раз один из докторов мне предложил: «Давай откроем частную клинику», и я подумал, почему бы и нет? Деньги на тот момент уже были, потому что в 1988 году я открыл кооператив — об этом еще расскажу.

В общем, в 1991 году мы открыли частную клинику пластической хирургии: веки, носы, уши, липосакции и подтяжки лица. Чудом выжили несмотря на рэкет и бандитов. Были такие времена, что бандиты ногой двери открывали: «О, как у вас тут красиво. У нас все платят, и вы будете, индивидуальных графиков не предусмотрено. Через две недели заносите». В итоге мы стали зарабатывать сумасшедшие деньги, правда, через три года стало скучно, потому что большой хирургии в этом нет. Кроме денег, никаких дивидендов. У меня к тому времени уже был завод MedSil, так что работать ради денег не хотелось.

— Как получилось вернуться к медицине от косметической хирургии?

— Мой приятель, американский пластический хирург, предложил открыть центр нейрохирургии. Мы объехали все клиники в Москве, и он был в шоке, потому что медицина тогда была на средневековом уровне. Последней в нашем списке была больница им. Г.Н. Сперанского. За несколько лет до этого я уже отказался от заведования в этом стационаре — слишком там все было печально. Но в 1994 году это была лучшая клиника на территории бывшего Советского Союза. Дело в том, что в тогда произошла катастрофа — сгорел поезд, было много пострадавших, в том числе детей с ожогами. И выяснилось, что у нас в стране нет ни одного ожогового центра. Британский благотворительный проект «Project Hope» тогда привез все оборудование, в том числе, воздушные кровати, докторов, медсестер, лекарства и создал первый в стране ожоговый центр, который до сих пор работает и остается лучшим. Конечно, он уже не такой передовой, каким был 30 лет назад, но тогда это было фантастикой. Англичане работали по западным образцам и для нас в то время это был недостижимый вариант. В общем, в 1994 году я устроился в НИИ педиатрии и детской хирургии, базой которого и являлась ГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского.

— Расскажите про кооператив. Неожиданная стезя для практикующего нейрохирурга.

— В 1988 году я начал производить первые в стране шунтирующие системы для лечения гидроцефалии. Так что в сентябре нашему кооперативу будет 35 лет и 30 лет предприятию MedSil, хозяином и бывшим генеральным директором которого я являюсь.

Когда в 1988 году я открывал кооператив, нужна была обязательная бумага из инстанции, что производимая продукция необходима для социалистического хозяйства. Так как я собираюсь выпускать медицинскую продукцию, то иду за ней в «Медтехнику». Меня встретила доброжелательная бабуля, я ей объяснил, что нужна бумага, которая показывала бы, что шунтирующие системы нужны, а она говорит: «Я не могу вам дать такую бумагу, потому что у нас нет ни одного запроса, а раз нет запроса, то никому это не нужно». Я спрашиваю: «А как люди могут просить у вас то, чего нет?» В итоге мне удалось получить такую бумагу благодаря связям в Горздраве и Минздраве. Меня тогда очень здорово поддержал главврач Тушинской больницы.

Позже я ездил по детским домам и смотрел, кому можно помочь. В один из таких визитов, это уже был 1994 год, я заглянул в комнату, а там 10 детей лежали с головами размером метр и больше. «Почему их не оперируют?» — «Нейрохирурги отказываются». К тому времени я уже шесть лет выпускал шунты! То есть были все возможности для того, чтобы их вовремя прооперировать. Начал разбираться — выяснилось, что дети рождались недоношенными. Дело в том, что в 1994 году в России стали использоваться стандарты живорожденности ВОЗ. До этого недоношенных детей выхаживали при весе от килограмма и самостоятельном дыхании, а с 1994 года — от 500 грамм и при любых признаках жизнедеятельности. Сначала смертность была безумная, но потом неонатологов оснастили всем необходимым оборудованием, внедрили западные протоколы и смертность сократилась на порядок.

— И выросла детская инвалидность.

— Да, к сожалению, все имеет обратную сторону. Выживаемость увеличилась, но почти у всех этих детей было кровоизлияние, которое приводило к гидроцефалии. Неонатологи стали детей выхаживать, а нейрохирурги были не готовы их спасать, потому что в нейрохирургических отделениях не было условий, чтобы таких деток содержать — ни кувезов, ни опыта, ни неонатологов. И я занялся созданием мостика между нейрохирургами и неонатологами и первым в стране начал оперировать недоношенных детей.

— Что стало с теми десятью, которые лежали в комнате?

— Я их забрал в «Девятку» (ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского – прим. ред.) и прооперировал. Важно было показать, что таких детей можно и нужно оперировать. Первые несколько лет меня называли и садистом, и экспериментатором, говорили, что мне на том свете воздастся. Ведь считалось, что их бессмысленно оперировать.

— Вас так ругали из-за того, что вы «продлеваете их мучения»?

— Да, но было еще противоречие. Если уж вы спасаете маленьких и недоношенных младенцев, то я только пытаюсь сохранить их потенциал и избавить от страданий. Если поздно оперировать, то идет уже вторичное поражение мозга — то есть чем позже мы им поможем, тем грубее будет симптоматика, тем более глубокими инвалидами останутся эти дети. Этому была посвящена моя докторская, но уже намного позже, только в 2010 году.

— Многие ваши операции, связанные с гидроцефалией, spina bifida, церебральным параличом, дают наилучший эффект, если сразу за операцией следует качественная и долгосрочная функциональная реабилитация. Сейчас постоянной связи между нейрохирургами и реабилитологами нет. Нужна ли она вообще?

— Безусловно нужна. Но сейчас функциональный нейрохирург живет на параллельных орбитах и с неврологами, и с реабилитологами, и с ортопедами. Мы пытаемся эти орбиты как-то сблизить. Если говорить про детей с ДЦП, то на протяжении всей истории медицины ими занимались реабилитологи, ортопеды и немного неврологи, а нейрохирурги практически не имели отношения к таким деткам.

В 2010 году, когда появилась возможность проводить нейрохирургические функциональные вмешательства за счет государства — вот тогда и появилась в России детская функциональная нейрохирургия ДЦП. После 2021 года произошел прорыв: мы вместе с фондом «Весна» и центром реабилитации «Апрель» стали работать в одной команде при отборе детей на операцию СДР и дальнейшей их реабилитации. Что касается СДР, то мы в НИКИ педиатрии им. Вельтищева делаем в разы больше таких операций, чем все остальные нейрохирурги в стране вместе взятые — шесть операций в неделю.

В рамках благотворительного проекта «Вместе против спастики» Дмитрий Зиненко участвовал в консилиумах по отбору детей к операции СДР | Фото фонд «Весна»

— Эти операции проводятся по квотам, или на деньги некоммерческих организаций?

— Квот, к сожалению, ничтожно мало. Я предпринимал неоднократные попытки, писал письма, объясняющие, как это важно для здоровья детей и их семей и насколько это выгодно государству. Мне было сказано, что денег на всех не хватает — и на детей с ДЦП в том числе.

Сейчас ситуация с количеством операций радикально изменилась просто за счет того, что родители видят эффект от операции, а ее стоимость составляет 370 тысяч рублей. Как выясняется, для родителей не такая уж неподъемная сумма, когда речь идет о будущем ребенка. Безусловно, благотворительные фонды помогают, но по моим оценкам, только 30-40% семей приходит на операцию через фонды, а три четверти родителей сами находят средства и на ризотомию, и на баклофеновые помпы.

В операции СДР мы убираем спастику, но важно помнить, что максимального эффекта можно достичь, если подключатся неврологи, реабилитологи и ортопеды. Только реабилитация может укрепить мышцы после операции и научить ребенка максимально самостоятельно передвигаться. Нейрохирург создает базис, чтобы в дальнейшем реабилитологи, неврологи и ортопеды сделали максимум из того, что возможно.

— После СДР начинать реабилитацию можно почти сразу. Но ребенок еще неделю лежит в отделении. Вам удается как-то отслеживать реабилитационный процесс или это уже не ваша зона ответственности? Насколько тут прослеживается связь с реабилитологами?

— Сейчас ситуация изменилась к лучшему потому, что многие частные и не только частные реабилитационные центры быстро реагируют на потребность таких детей в реабилитации, и мы туда отправляем всех деток. Хотелось бы, конечно, чтобы у нас в НИКИ педиатрии была и своя реабилитация, и такие планы есть, но сейчас 99% детей уходят в частные реабилитационные центры.

— Вы стали первопроходцем проведения ряда операций, которые в России раньше не делали — внутриутробная операция spina bifida, гидроцефалия, СДР по методу доктора Парка. Как получилось, что вы смогли обучиться этому? Насколько сложно организовать такую передачу опыта, участвует ли в этом Минздрав?

— Минздрав и вообще государственная система никакого отношения к организации всего этого не имеет. Если говорить про СДР, то я просто договорился со своим другом в Бристоле, детским нейрохирургом, который «подсмотрел» у доктора Парка, как делать одноуровневую ризотомию. Он подобрал пять пациентов. Я приехал на две недели посмотреть как проходят такие операции. Когда вернулся, мы закупили все, что было необходимо, — нейромонитор, микрохирургический инструментарий для ризотомии. Потом я подобрал пациентов здесь и пригласил моего британского коллегу с нейрофизиологом в Москву. Первую операцию они сделали сами, вторую я делал под их руководством, а третью уже самостоятельно. В Бристоль я летал за свой счет, приглашал коллег сюда тоже за свой счет.

Дмитрий Зиненко с коллегой в операционной | Фото предоставлено НИКИ педиатрии и детской хирургии им. Ю.Е. Вельтищева

— Как вы начали делать внутриутробные операции при spina bifida?

— Сначала я договорился с американцами, но потом понял, что это практически нереально, потому что при spina bifida есть очень узкое окно в две недели, когда можно сделать эту операцию внутриутробно. А для поездки в Штаты только на получение визы нужно заложить два месяца. Тогда я поехал в Бразилию к патриарху таких операций Серхио Кавальеро – он показал 5-6 внутриутробных операций. Потом я убедил академика Геннадия Тихоновича Сухих, директора Кулаковского центра, в необходимости проведения данных вмешательств. В итоге я пригласил Серхио Кавальеро и акушера-гинеколога сюда, и первую операцию мы сделали вместе.

Сейчас у нас за плечами уже тридцать внутриутробных операций и мы готовы делать больше. Но генетики стоят стеной против, а узисты, когда видят спинномозговые грыжи, часто сразу объявляют, что ребенок – глубокий инвалид и убеждают родителей прервать беременность. Очень тяжело ломать стереотипы, но я думаю, что еще годик-другой, и нам удастся изменить эту ситуацию, потому что результаты операций потрясающие. Все дети ходят самостоятельно, ни у кого нет гидроцефалии. Только у трети имеются нарушения тазовых функций, но большинство детей абсолютно нормальные. Да, если их не оперировать внутриутробно, то они будут рождаться глубокими инвалидами. И да, до операции мы не можем гарантировать, что ребенок будет абсолютно здоровым. Но то, что он будет иметь на порядок меньше проблем — это очевидно, гарантировано. Мировой опыт показывает это.

— Получается, что перенимание зарубежного опыта — это частная инициатива? Удивительно. Казалось бы, такие вещи должны как-то стимулироваться сверху.

— Это моя личная инициатива и больше ничего. В Минздраве сидят хорошие люди, но они администраторы и не могут знать всего того, что происходит в медицине.

— Могут ли родительские и пациентские сообщества влиять на ситуацию с доступностью операций, квотами и так далее? Есть ли какой-то положительный опыт?

— Родительские сообщества, по моему опыту, мало что могут. Удивительным образом повезло с орфанными заболеваниями, в первую очередь, со СМА, но там, очевидно, был мощный пиар. В итоге фантастические деньги вкладываются в одно заболевание, в то время как за эти деньги можно было бы изменить судьбу не двадцати, а ста тысяч детей.

— Что теоретически должно произойти, чтобы в нашей стране все оперировали так же, как вы?

— Все так же оперировать не будут. В 1997 году я защитил кандидатскую диссертацию по такому осложнению шунтирующих операций при гидроцефалии, как гипердренаж, — то есть, когда оттекает слишком много жидкости. Прошло больше четверти века и только сейчас нейрохирурги начинают понимать, что я был прав. Врачи очень инертны, и в этом зачастую даже нет их вины. Просто так выстроена система: у всех ипотеки, кредиты и две-три работы – так что остановиться и осмыслить, что ты творишь, научиться новому, просто нет возможности. Врачи как у конвейера стоят. К сожалению, это результат отношения государства к важности нашей специальности. Это один из немаловажных факторов.

— На каком месте сейчас российская нейрохирургия, если сравнивать с ситуацией в мире?

— Нейрохирургия на достойном уровне. Я не говорю, что ничего не меняется — меняется, и стремительно. За последние десять лет медицина в нашей стране из средневековья реально вскочила на подножку XXI века. Частные клиники разоряются, потому что не выдерживают конкуренции с государственными. Зайдите в любую московскую поликлинику — это же любо-дорого посмотреть.

— А за пределами Москвы?

— Этот миф давно надо развеять. Я очень много езжу — Оренбург, Чебоксары, Уфа, Екатеринбург, Владивосток, Иркутск, Улан-Удэ. У них жизнь гораздо комфортнее, чем в Москве. Заходишь в перинатальный центр и не понимаешь, в Москве ты или на окраине России. Те же протоколы, то же оборудование, врачи разговаривают с тобой на понятном языке. Десять лет назад МРТ было дивом дивным, а сейчас по два аппарата МРТ, КТ и много другого оборудования в каждой клинике. Государственные клиники оснастили фантастически. Сейчас в операционной есть все, о чем может мечтать нейрохирург. И я в этом плане не самый успешный нейрохирург, потому что наш институт небольшой и закупить все необходимое нет возможности. В Твери операционная на порядок лучше, чем у меня. Государство вкладывается в материальное оснащение очень много, но, к сожалению, врачи не всегда поспевают.

— Главное ведь — это специалисты, одно вместе другим должно идти.

— Да, и вот вам пример: мы приезжаем читать лекции в Ингушетии. Зал рассчитан на 120 человек, а набивается 350. Знаете, какая зарплата в Ингушетии? Для них это единственный шанс послушать лекторов из Москвы, потому что они не могут себе позволить уехать за стажировку за 20-30 тысяч. Поэтому там все так с образованием врачей и печально — то есть желание повышать квалификацию у врачей есть, но вот возможностей для этого ничтожно мало.

Я не лучший пример типичного российского врача, потому что у меня есть завод, который меня кормит и позволяет ездить в Бразилию, Америку, Швейцарию и учиться. А люди не могут вырваться в Москву на учебу. Это не вина врачей, а беда, что они находятся в таких жизненных реалиях. Я руководитель научного отдела нейрохирургии в институте, я доктор наук и профессор — мой оклад 30 тысяч. Как думаете, хотят люди заниматься наукой при таких зарплатах? Люди борются за выживание, к сожалению.

— У нас хорошо финансируются федеральные центры, но вот на местах…

— Наоборот — федеральные центры получают средства по остаточному принципу! Взять хоть Морозовскую больницу – это монстр, существующий только на бюджет Москвы, это не федеральная, а местная больница, и при этом это лучшая клиника в стране. В Оренбурге сейчас построили центр мирового уровня, в Орле, в Твери строят новую детскую клинику. Я говорил с губернатором, меня звали туда на работу – там будет все, о чем Москва только может мечтать. В Чебоксарах тоже республиканская больница потрясающая. Так что в регионах все хорошо с клиниками.

В регионах другая проблема — там мало больных. Чисто статистически при населении 400 тысяч человек можно рассчитать, сколько будет опухолей, сколько спинномозговых грыж, сколько краниостенозов и так далее. Затевать там большие службы и клиники — это безумие.

— Это несоответствие спроса и предложения?

— Да. В этом плане здравоохранение в СССР было выстроено четко. Определенная патология лечится в определенном месте, и не надо пытаться это делать на местах.

Ко мне недавно приехал нейрохирург из Костромы и говорит: «Я хочу делать внутриутробные операции» — «Где?» — «В Костроме». Я его спрашиваю: «Сколько у вас рождается детей в год?» — «Тысяча двести» — «А сколько спинномозговых грыж? Ты будешь делать одну операцию раз в три года. Лучше займись чем-нибудь другим». В маленьком городе мало нейрохирургических пациентов — это простая статистика.

— Но даже если там смогут прооперировать одного ребенка, разве это не хорошо?

— Да никому не хорошо. Не может человек, делая одну операцию в месяц, что-то сильно изменить. Давайте посчитаем: максимум треть больных дают обратную связь. Если ты делаешь шесть операций в год, то у тебя обратная связь от двух-трех больных. Какие ты выводы можешь сделать? Какую работу над ошибками ты можешь провести? В НИКИ педиатрии, например, у нас постоянный поток пациентов — это позволяет нам анализировать результаты.

Сейчас в Минздраве идет большая дискуссия о том, что не нужно на местах оперировать редкую патологию. Есть статистика – например, болезнь Гиршпрунга встречается один раз на 5 тысяч новорожденных. Зачем в Оренбурге, где рождаемость 4 тысячи в год, делать эти операции? Хирург будет оперировать раз в год? Значит, он никогда не будет делать такие операции хорошо. Ко мне пару раз в год попадают пациенты с сосудистой патологией, я направляю их в Бурденко или в Морозовскую, потому что там они на потоке, а для меня и всей команды это будет испытание, и результат непредсказуемый.

Сейчас мода, чтобы все нейрохирурги делали СДР. И вот меня просят научить. Я в таких случаях говорю: «Пожалуйста, приезжайте. Мы каждую неделю делаем пять-шесть операций. Приезжайте на три недели. Мы пройдемся и по отбору, и по клинике, и по операциям». При всей кажущейся простоте операции там миллиард нюансов. Я не к тому, чтобы СДР делали только в двух клиниках в стране — ни одна клиника не может переварить тот объем пациентов, который есть. Но мы сейчас разрабатываем программу, чтобы врачи приезжали не с однодневным визитом, а на три-четыре недели, чтобы мы прошлись по теории, практике, чтобы мы им показали с десяток операций. Вот тогда можно их отпускать, чтобы они уже на месте подобрали пациентов и прооперировали их вместе с нами. После этого можно надеяться, что в самостоятельной работе они не наломают дров.

— Вы за то, чтобы у нейрохирурга была узкая специализация?

— Да, только так. Конечно, есть маленькие районные больницы, которые вынуждены заниматься всем, что к ним привозят, потому что выбора нет. Привезли ребенка с аппендицитом, надо оперировать аппендицит…

— Это экстренная история, все-таки СДР — плановая операция.

— Конечно! В Великобритании, например, посчитали статистику — сколько спинномозговых грыж, сколько краниостенозов, 400 детей с ДЦП, которым надо делать ризотомию. Они поняли, что сейчас спинномозговые грыжи оперируют тридцать клиник — кто две, кто три, кто пять в год, и все делают плохо. И было решено, что в Англии будут только две клиники, которые оперируют спинномозговые грыжи. Только три клиники, которые делают краниофациальные операции. Две клиники, которые лечат детей с ДЦП. Каждая клиника имеет свою специализацию. Врач имеет поток больных — он делает их каждый день, и у него соответствующий уровень. Нет такого, что ты должен уметь все. Это нонсенс. Должна быть узкая специализация. У нас же все хотят делать все. Но должна быть система.

— Много ли еще в мире нейрохирургии операций, которые в России еще не научились делать?

— Мы технически оснащены не хуже. Толковых нейрохирургов у нас в стране всегда было много, желающих занять свою нишу тоже. Может быть, и есть какие-то единичные вещи, которые мы еще не делаем, но на 99% мы не хуже, а может быть и лучше Европы. Я не знаю про Китай, но Европу мы уже давно превзошли по уровню медицины. Я удивляюсь, что люди еще ездят в Европу оперироваться — этот стереотип все никак не выветрится. У меня многие знакомые уехали в Европу, а сейчас возвращаются обратно в Россию. Там деградация и нехватка врачей. Из Италии и Чехии специалисты едут в Германию, Англию и Скандинавию, потому что там зарплаты выше. И заполняются эти лакуны выходцами из стран бывшего Советского Союза. Уровень медицины там катастрофически упал.

Безусловно, у нас есть над чем еще работать, но то, как развивается российская медицина — мы сто очков форы дадим кому угодно. Понятно, что нет предела совершенству, но, к счастью, тренды очень хорошие. Я с оптимизмом смотрю в будущее. Моя дочь тоже решила пойти в медицину, сейчас занимается химией сама и с педагогами, бесконечно меня радует. И это тоже вселяет в меня уверенность, что все будет хорошо.