Согласно данным обзора группы Ионы Новак, такие методы как ботулинотерапия, операция СДР, баклофеновая помпа и пероральные лекарства для снижения мышечного тонуса являются доказано эффективными при коррекции спастичности. Однако это вовсе не значит, что родители могут выбрать по своему усмотрению способ, как убрать спастику.
У ребенка с церебральным параличом спастичность развивается постепенно, и в полтора года мы можем еще не видеть той спастики, которая разовьется к двум или трем годам. Именно поэтому специалисты рекомендуют подходить к коррекции спастичности комплексно, имея в виду весь арсенал возможных методов, но поэтапно, не стремясь сразу выбирать наиболее травматичный и радикальный метод. Поговорим подробнее о том, как можно снизить спастику при ДЦП.
Лекарства от спастики
Самым простым решением снизить тонус при ДЦП кажется назначение пероральных антиспастиков – таблеток. Настолько простым и логичным, что раньше (и до сих пор) наличие ДЦП в диагнозе практически всегда сопровождалось назначением препаратов, снижающих мышечный тонус. Родители начинали давать лекарство, быстро получали все побочные эффекты и так же быстро решали, что «это нам не подходит».
При кажущейся простоте и логичности подобных назначений при ДЦП в них есть нюансы. Не вдаваясь в особенности конкретных препаратов, обозначим общие важные принципы, которые могут помочь как врачам, так и семьям.
Таблетки нужны при распространенной тяжелой спастичности, сразу во многих мышцах. Поэтому в зарубежных рекомендациях их чаще всего дают при GMFCS IV-V, реже III, почти никогда I-II. И крайне редко младенцам. При этом антиспастики можно и нужно комбинировать с другими методами лечения спастичности, беря от каждого лучшее и минимизируя побочные эффекты.
При кажущейся простоте и логичности подобных назначений при ДЦП в них есть нюансы. Не вдаваясь в особенности конкретных препаратов, обозначим общие важные принципы, которые могут помочь как врачам, так и семьям.
- Пероральные антиспастики действуют через центральную нервную систему и поэтому влияют неизбирательно сразу на все мышцы – и спастичные, и нормальные, и слабые. Назначать их при гипертонусе в единичных мышцах чрезмерно. Пока препарат хоть как-то подействует на напряженную мышцу, остальные мышцы совсем расслабятся. В итоге спастика у детей может сохраняться, а вот заниматься будет невозможно из-за слабости.
- Дозы для снижения спастики мышц у ребенка подбирают очень индивидуально. Начинать следует с очень маленьких и постепенно повышать, следя за эффектом. Не надо доводить дозировку до каких-то абстрактных показателей из инструкции, если достаточно и эффективно давать дозу меньше. Сразу давать всю максимальную рассчитанную дозу тоже чревато плохой переносимостью. Можно начинать с приема только перед сном, а потом аккуратно добавлять на дневное время, чтобы в меньшей степени нарушать работоспособность и активность.
- При длительном приеме антиспастиков, их эффективность может снижаться. Поэтому используют прерывистый режим приема: дают несколько месяцев, потом месяц-полтора перерыв.
- Антиспастики могут влиять на гиперкинезы и дистонию. Не так хорошо и предсказуемо, как на спастичность, но есть смысл пробовать – в первую очередь при генерализированных и тяжелых гиперкинезах.
Таблетки нужны при распространенной тяжелой спастичности, сразу во многих мышцах. Поэтому в зарубежных рекомендациях их чаще всего дают при GMFCS IV-V, реже III, почти никогда I-II. И крайне редко младенцам. При этом антиспастики можно и нужно комбинировать с другими методами лечения спастичности, беря от каждого лучшее и минимизируя побочные эффекты.
Ботулинотерапия
А как снять спастику мышц, когда речь идет о локальном гипертонусе? Такую ситуацию лучше корректировать не таблетками, а, чаще всего, ботулинотерапией.
Инъекции препаратов ботулинотоксина типа А – это доказанно эффективный и в целом безопасный метод снижения локальной спастичности в верхних и нижних конечностях. Суть метода состоит в том, что специалист делает внутримышечный укол, контролируя с помощью УЗИ попадание именно в ту мышцу, которую планируется расслабить. Дальше токсин сам распределяется в мышце, химически блокируя передачу сигнала между нервом и мышцей. Со временем, примерно через 4-5 месяцев, передача сигнала восстанавливается, спастичность возвращается.
Обратимость этого метода одновременно может считаться и плюсом, и минусом: с одной стороны, пациенту придется вновь возвращаться за новым уколом, с другой стороны, исключены риски необратимых ошибок.
Бывают случаи, когда инъекция ботулинотоксином не оправдывает ожиданий родителей пациента. Причины могут быть разные:
Инъекции препаратов ботулинотоксина типа А – это доказанно эффективный и в целом безопасный метод снижения локальной спастичности в верхних и нижних конечностях. Суть метода состоит в том, что специалист делает внутримышечный укол, контролируя с помощью УЗИ попадание именно в ту мышцу, которую планируется расслабить. Дальше токсин сам распределяется в мышце, химически блокируя передачу сигнала между нервом и мышцей. Со временем, примерно через 4-5 месяцев, передача сигнала восстанавливается, спастичность возвращается.
Обратимость этого метода одновременно может считаться и плюсом, и минусом: с одной стороны, пациенту придется вновь возвращаться за новым уколом, с другой стороны, исключены риски необратимых ошибок.
Бывают случаи, когда инъекция ботулинотоксином не оправдывает ожиданий родителей пациента. Причины могут быть разные:
- Неверно выбрали мышцы или рассчитали дозу. Доза рассчитывается исходя из очень многих факторов: уровня спастичности и мышечной силы, веса ребенка, сопутствующих проблем, вторичных изменений в мышце, суммарной дозы на сегмент конечности и всю процедуру и многого другого. Есть рекомендованные диапазоны, но их размах так широк, что может быть лишь ориентиром. Выбор мышц – тоже непростая задача, где надо хорошо знать биомеханику и учитывать взаимодействия сразу на всех функциональных уровнях. Чем больше данных сумеет врач объединить в своих расчетах, тем лучше результат. Не всегда он идеален с первого раза, т.к. реакция на препарат индивидуальна. Обсуждение результата с врачом, а еще лучше – контрольный осмотр на высоте эффекта, помогут скорректировать протокол и понять, как избавиться от спастики в следующий раз.
- Не попали в мышцу. Отсутствие УЗИ или иного контроля точности инъекций – в итоге препарат совсем не там, где должен быть. В лучшем случае это приводит к снижению или отсутствию возможного эффекта, в худшем – расслабление нецелевых мышц и ухудшение функции.
- Технические погрешности: неправильно хранили препарат, ошиблись при разведении и подобные ошибки.
- Отсутствие адекватной реабилитации и ТСР (технических средств реабилитации). Ботулин – это только снижение тонуса и уменьшение боли (и то временное), но не новая активная функция. Насколько получится воспользоваться этим, как долго продержится эффект, удастся ли закрепить достигнутый результат, зависит уже от остальных вмешательств.
- Вторичные изменения в мышцах, контрактуры в суставах. Ботулин не действует на соединительную ткань, только на мышечную. Важно колоть вовремя, а не тогда, когда уже появилась стойкая контрактура или вывих. В такой ситуации ботулин заведомо бессилен.
Баклофеновая помпа
Нейрохирургический арсенал работы со спастикой большой. Поговорим о самых популярных на сегодня. «Еще год назад я не встречал ничего кроме негатива при упоминании баклофеновой помпы, - признается д.м.н., заведующий нейрохирургическим отделением НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева Дмитрий Зиненко. – Но потом люди видели результаты после небольшой дозы в спинномозговой канал, видели, как меняется ребенок, и это стало мотиватором. И дальше, как снежный ком – сейчас уже нет никакого негатива в отношении операций с имплантацией баклофеновой помпы».
Суть метода сводится к тому, что резервуар с препаратом баклофеном крепится под кожей передней брюшной стенки пациента. Из резервуара препарат попадает по катетеру в спинно-мозговой канал и воздействует на центральную регуляцию мышечного тонуса. Препарат поступает равномерно и точно дозированно. В большей степени он воздействует на мышцы ног, в меньшей – на мышцы рук. При этом степень воздействия может регулироваться в зависимости от высоты установки катетера.
Этот метод лучше всего подходит для снятия спастики у пациентов с высоким генерализованным мышечным тонусом, а также пациентам с IV-V уровнями GMFCS.
Среди минусов баклофеновой терапии:
Суть метода сводится к тому, что резервуар с препаратом баклофеном крепится под кожей передней брюшной стенки пациента. Из резервуара препарат попадает по катетеру в спинно-мозговой канал и воздействует на центральную регуляцию мышечного тонуса. Препарат поступает равномерно и точно дозированно. В большей степени он воздействует на мышцы ног, в меньшей – на мышцы рук. При этом степень воздействия может регулироваться в зависимости от высоты установки катетера.
Этот метод лучше всего подходит для снятия спастики у пациентов с высоким генерализованным мышечным тонусом, а также пациентам с IV-V уровнями GMFCS.
Среди минусов баклофеновой терапии:
- определенные требования к весу и размерам пациента,
- необходимость регулярно, примерно раз в 1,5-4 месяца, посещать нейрохирурга для дозаправки помпы,
- необходимость жить в транспортной доступности от нейрохирургического центра – на случай, если помпа по каким-либо причинам выйдет из строя или возникнут иные осложнения.
Селективная дорсальная ризотомия
СДР – это еще один нейрохирургический метод, который на сегодня активно обсуждается как в профессиональном, так и в родительском сообществе. Суть метода состоит в том, что в ходе операции частично пересекаются задние чувствительные корешки спинного мозга, отвечающие за передачу импульса от мышц ног к мозгу. Благодаря этому удается вмешаться в патологические рефлексы, которые запускают спастичность. В результате мышцы расслабляются.
Учитывая необратимость такого хирургического вмешательства, следует очень ответственно подойти к оценке потенциальной эффективности операции для конкретного ребенка. В идеале решение о показаниях к операции должно приниматься на консилиуме специалистов. Невролог, нейрохирург, ортопед, реабилитолог должны обсудить цели и перспективы вместе с родителями пациента. Если собрать консилиум невозможно, то следует хотя бы выслушать мнения этих специалистов и дать им возможность ознакомиться с мнениями коллег.
Наибольшую эффективность операция СДР имеет для детей с I-III уровнями GMFCS: именно таким детям снижение спастичности путем СДР позволяет достигать новых функциональных результатов. Правда, важно помнить, что сама по себе операция не принесет ребенку новых навыков – но откроет путь для более продуктивной дальнейшей реабилитации. То есть полноценный эффект от операции СДР будет возможен лишь при грамотной и интенсивной реабилитации до и после вмешательства. Подробнее о критериях отбора к СДР и о необходимой реабилитации можно прочитать в книге «Селективная дорсальная ризотомия при ДЦП: Практическое руководство по отбору пациентов и реабилитации».
Необязательно сразу переходить к радикальным хирургическим методам снижения тонуса. Показания к операции подразумевают не только наличие спастичности, но и готовность ребенка сотрудничать с реабилитологом, выдерживать послеоперационные нагрузки. Чаще всего корректировать спастичность начинают с консервативных методов. Часто это бывает подсказкой, как ребенок реагирует на сниженный тонус. Бывает, что тонус – это опорная функция у ребенка и он вертикализуется за счет спастики. В таких условиях надо быть готовыми к тому, что после снижения тонуса ребенку будет труднее стоять, т.к. он потеряет привычную опору. И это психологически проще видеть после ботулинотерапии, которая обратима. Ботулинотерапия может быть использована для такого динамического наблюдения. Это позволит избежать скоропалительных решений и необратимых ошибок.
Выстраивая в логичной последовательности консервативные и хирургические методы, можно провести ребенка по оптимальному пути, избежать потенциальных осложнений, дать вырасти и окрепнуть, минимизировать, насколько возможно, внешние проявления церебрального паралича.
Учитывая необратимость такого хирургического вмешательства, следует очень ответственно подойти к оценке потенциальной эффективности операции для конкретного ребенка. В идеале решение о показаниях к операции должно приниматься на консилиуме специалистов. Невролог, нейрохирург, ортопед, реабилитолог должны обсудить цели и перспективы вместе с родителями пациента. Если собрать консилиум невозможно, то следует хотя бы выслушать мнения этих специалистов и дать им возможность ознакомиться с мнениями коллег.
Наибольшую эффективность операция СДР имеет для детей с I-III уровнями GMFCS: именно таким детям снижение спастичности путем СДР позволяет достигать новых функциональных результатов. Правда, важно помнить, что сама по себе операция не принесет ребенку новых навыков – но откроет путь для более продуктивной дальнейшей реабилитации. То есть полноценный эффект от операции СДР будет возможен лишь при грамотной и интенсивной реабилитации до и после вмешательства. Подробнее о критериях отбора к СДР и о необходимой реабилитации можно прочитать в книге «Селективная дорсальная ризотомия при ДЦП: Практическое руководство по отбору пациентов и реабилитации».
Необязательно сразу переходить к радикальным хирургическим методам снижения тонуса. Показания к операции подразумевают не только наличие спастичности, но и готовность ребенка сотрудничать с реабилитологом, выдерживать послеоперационные нагрузки. Чаще всего корректировать спастичность начинают с консервативных методов. Часто это бывает подсказкой, как ребенок реагирует на сниженный тонус. Бывает, что тонус – это опорная функция у ребенка и он вертикализуется за счет спастики. В таких условиях надо быть готовыми к тому, что после снижения тонуса ребенку будет труднее стоять, т.к. он потеряет привычную опору. И это психологически проще видеть после ботулинотерапии, которая обратима. Ботулинотерапия может быть использована для такого динамического наблюдения. Это позволит избежать скоропалительных решений и необратимых ошибок.
Выстраивая в логичной последовательности консервативные и хирургические методы, можно провести ребенка по оптимальному пути, избежать потенциальных осложнений, дать вырасти и окрепнуть, минимизировать, насколько возможно, внешние проявления церебрального паралича.
Подробную информаци об СДР можно найти в книге «Селективная дорсальная ризотомия при ДЦП: практическое руководство по отбору пациентов и реабилитации». Скачивайте онлайн-версию бесплатно >>
