Нейрохирургическая операция селективная дорсальная ризотомия (СДР) с обязательной интенсивной реабилитацией до и после операции – это один из общепризнанных методов снижения спастичности в ногах при церебральном параличе. Правда, изначально цели у этой операции были иные, а первые попытки проводить лечение, перерезая нервные корешки в спинном мозге, предпринимались более ста лет назад.
Из всех хирургических вмешательств, выполняемых в настоящее время у пациентов с ДЦП, селективная дорсальная ризотомия подверглась на сегодня наиболее тщательному научному изучению, даже в сравнении с ортопедической хирургией. Сейчас СДР – это, пожалуй, самое распространенное нейрохирургическое вмешательство при ДЦП, причем с довольно высоким показателем эффективности. Но этому предшествовал путь длиной в 130 лет.
Что такое селективная дорсальная ризотомия?
Примерно у 80% детей с церебральным параличом присутствует спастичность, то есть повышение тонуса мышц. Она ограничивает движения ребенка, приводит к нарушению координации и контроля за положением тела.
СДР – это нейрохирургическая операция, в ходе которой частично подрезают задние корешки спинного мозга, отвечающие за передачу импульса от мышц ног к мозгу.
Во время операции нейрохирург делит каждый из задних корешков на 3-5 корешков и электрически стимулирует каждый корешок. Аномальные корешки выборочно пересекают, оставляя нормальные корешки нетронутыми. Благодаря этому удается вмешаться в патологические рефлексы, которые запускают спастичность. В результате мышцы расслабляются.
СДР – это нейрохирургическая операция, в ходе которой частично подрезают задние корешки спинного мозга, отвечающие за передачу импульса от мышц ног к мозгу.
Во время операции нейрохирург делит каждый из задних корешков на 3-5 корешков и электрически стимулирует каждый корешок. Аномальные корешки выборочно пересекают, оставляя нормальные корешки нетронутыми. Благодаря этому удается вмешаться в патологические рефлексы, которые запускают спастичность. В результате мышцы расслабляются.
Эволюция операции
Пионерами в области дорсальной ризотомии называют хирургов Аббе и Дана, которые выполняли эту операцию при лечении боли еще в 80-е годы XIX столетия. Они же тогда отметили, что после операции снижается и мышечный тонус.
На тот момент в науке доминировала теория, согласно которой нервная система представляет собой единую сеть неких волокон или слабо разграниченных клеток. Оптические микроскопы не позволяли обнаружить чёткие границы между нейронами. Британский ученый Чарльз Скотт Шеррингтон доказательно опроверг эту теорию, перевернув таким образом страницу в истории нейрохирургии. Он ввёл в нейрофизиологию представление о синаптической связи, то есть о том, что нейроны передают сигналы от одного к другому, и впервые употребил сам термин «синапс». На рубеже веков Шеррингтон провел масштабные нейрогистологические исследования, определяя схемы иннервации мышц. В 1932 году Шеррингтон был удостоен за это Нобелевской премии: его работы были отмечены как «открывшие новую эпоху в физиологии нервной системы».
В начале 1900-х годов один из основателей немецкой и мировой нейрохирургии Отфред Ферстер сообщил о своей первой дорсальной ризотомии для лечения спастичности у людей. 1908 году вышла статья Ферстера о перерезке задних корешков спинного мозга для уменьшения спастики при детском церебральном параличе аналогично дорзальной ризотомии для лечения сильных приступообразных болей в животе, как, например, при сифилисе. Эта операция стала известна во всем мире как операция Ферстера. Операция подразумевала довольно масштабное вмешательство в структуру спинного мозга, так что зачастую возникали серьезные осложнения: потеря чувствительности, денервация мочевого пузыря, трофические изменения и трудности в проприоцепции, то есть в ощущении положения тела в пространстве. В результате метод потерял популярность – на время.
Спустя полвека, в 1960-х годах французский нейрохируг Гро усовершенствовал процедуру СДР, существенно снизив ее травматичность. Гро первым начал использовать во время операции электромиографию, чтобы более точно идентифицировать аномальные корешки, сохраняя при этом дорсальные корешки, которые явно участвовали в постуральном контроле и походке. К сожалению, риск осложнений оставался довольно высоким: зачастую операции Гро сопровождались непредсказуемой послеоперационной слабостью и, у многих пациентов, сохранением спастичности.
На тот момент в науке доминировала теория, согласно которой нервная система представляет собой единую сеть неких волокон или слабо разграниченных клеток. Оптические микроскопы не позволяли обнаружить чёткие границы между нейронами. Британский ученый Чарльз Скотт Шеррингтон доказательно опроверг эту теорию, перевернув таким образом страницу в истории нейрохирургии. Он ввёл в нейрофизиологию представление о синаптической связи, то есть о том, что нейроны передают сигналы от одного к другому, и впервые употребил сам термин «синапс». На рубеже веков Шеррингтон провел масштабные нейрогистологические исследования, определяя схемы иннервации мышц. В 1932 году Шеррингтон был удостоен за это Нобелевской премии: его работы были отмечены как «открывшие новую эпоху в физиологии нервной системы».
В начале 1900-х годов один из основателей немецкой и мировой нейрохирургии Отфред Ферстер сообщил о своей первой дорсальной ризотомии для лечения спастичности у людей. 1908 году вышла статья Ферстера о перерезке задних корешков спинного мозга для уменьшения спастики при детском церебральном параличе аналогично дорзальной ризотомии для лечения сильных приступообразных болей в животе, как, например, при сифилисе. Эта операция стала известна во всем мире как операция Ферстера. Операция подразумевала довольно масштабное вмешательство в структуру спинного мозга, так что зачастую возникали серьезные осложнения: потеря чувствительности, денервация мочевого пузыря, трофические изменения и трудности в проприоцепции, то есть в ощущении положения тела в пространстве. В результате метод потерял популярность – на время.
Спустя полвека, в 1960-х годах французский нейрохируг Гро усовершенствовал процедуру СДР, существенно снизив ее травматичность. Гро первым начал использовать во время операции электромиографию, чтобы более точно идентифицировать аномальные корешки, сохраняя при этом дорсальные корешки, которые явно участвовали в постуральном контроле и походке. К сожалению, риск осложнений оставался довольно высоким: зачастую операции Гро сопровождались непредсказуемой послеоперационной слабостью и, у многих пациентов, сохранением спастичности.
СДР сегодня
На сегодня распространено мнение, что есть две школы СДР: школа Пикока и школа Парка.
Дело в том, что современные методики СДР были разработаны доктором Уорвиком Пикоком в Военном мемориальном детском госпитале Красного Креста в Кейптауне (ЮАР). СДР проводилась тогда после удаления 5-7 дужек позвонков.
В 1991 доктор Тэ Сунг Парк из Госпиталя Сент-Луис в США модернизировал операцию: теперь для подрезания нервных корешков требовалось снять пластину лишь с одного люмбарного позвонка. Таким образом стало возможно проводить СДР детям со слабыми мышцами туловища, а также свести к минимуму ортопедические осложнения. Отпала необходимость в ношении корсета после операции.
Пожалуй, самый нетравматичный метод СДР успешно реализуется сейчас в НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева в Москве.
«Мы свели к минимуму травматизацию и потерю опорной функции позвоночника, – говорит Дмитрий Юрьевич Зиненко, доктор медицинских наук, заведующий нейрохирургическим отделением НИКИ педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева. – В ходе операции мы идем между дужками позвонков: берем полсантиметра с одной стороны, полсантиметра с другой, и таким образом минимизируем осложнения, связанные с повреждением столба позвоночника».
Как и прежде, вся операция проходит под нейрофизиологическим контролем – во все группы мышц устанавливаются электроды. А вот нагрузку на организм удалось снизить за счет ряда технических изменений в процесс операции: если еще два года назад операция длилась 6-8 часов, то сейчас одна операция СДР занимает не более полутора часов.
Дело в том, что современные методики СДР были разработаны доктором Уорвиком Пикоком в Военном мемориальном детском госпитале Красного Креста в Кейптауне (ЮАР). СДР проводилась тогда после удаления 5-7 дужек позвонков.
В 1991 доктор Тэ Сунг Парк из Госпиталя Сент-Луис в США модернизировал операцию: теперь для подрезания нервных корешков требовалось снять пластину лишь с одного люмбарного позвонка. Таким образом стало возможно проводить СДР детям со слабыми мышцами туловища, а также свести к минимуму ортопедические осложнения. Отпала необходимость в ношении корсета после операции.
Пожалуй, самый нетравматичный метод СДР успешно реализуется сейчас в НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева в Москве.
«Мы свели к минимуму травматизацию и потерю опорной функции позвоночника, – говорит Дмитрий Юрьевич Зиненко, доктор медицинских наук, заведующий нейрохирургическим отделением НИКИ педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева. – В ходе операции мы идем между дужками позвонков: берем полсантиметра с одной стороны, полсантиметра с другой, и таким образом минимизируем осложнения, связанные с повреждением столба позвоночника».
Как и прежде, вся операция проходит под нейрофизиологическим контролем – во все группы мышц устанавливаются электроды. А вот нагрузку на организм удалось снизить за счет ряда технических изменений в процесс операции: если еще два года назад операция длилась 6-8 часов, то сейчас одна операция СДР занимает не более полутора часов.
Эта статья написана по материалам книги «Селективная дорсальная ризотомия при ДЦП: практическое руководство по отбору пациентов и реабилитации». Скачивайте онлайн-версию бесплатно >>
