Постуральный менеджмент 24/7.
Основные позы

Корректная (правильная) поза — это безопасное, комфортное, функциональное положение тела для конкретного человека. Правильное положение тела не провоцирует ухудшение психологического и физического состояния: человек не испытывает боли из-за проблем с осанкой, не тратит дополнительные усилия на поддержание положения тела, поза не провоцирует появление и усугубление ортопедических деформаций. Она не вызывает чувства дискомфорта и позволяет осуществлять активность так эффективно и так долго, насколько это возможно конкретному человеку.

Корректная (правильная) поза имеет следующие признаки:

• симметрична;
• сбалансирована;
• стремится к нейтральному положению суставов;
• не требует значительных физических усилий для поддержания.

Достижение корректной (правильной) позы у людей с двигательными проблемами может быть невозможно, но специалист по постуральному менеджменту должен иметь образ правильного положения тела, на которое необходимо ориентироваться.

На рисунке 1 показана поза без влияния силы гравитации, когда части тела находятся в расслабленном, нейтральном положении. Такое положение является комфортным для расслабленного тела. Это наименее травмоопасное положение, при котором отсутствуют зажимы, характерные для сидячего положения. Ведь на выпрямленный вертикально позвоночник действует большая сила тяжести, а в горизонтальном положении свободные от дополнительной нагрузки мышцы расслабляются еще быстрее.

ВЛИЯНИЕ ПРАВИЛЬНОЙ ПОЗЫ НА ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА
Корректная (правильная) поза оказывает значительное положительное влияние на состояние здоровья человека, в частности:

• со стороны опорно-двигательного аппарата предотвращает или уменьшает контрактуры и другие деформации тела;
• со стороны нервно-мышечной системы обеспечивает проприоцептивную обратную связь, способствующую поддержанию или улучшению мышечного тонуса;
• со стороны дыхательной системы обеспечивает поддержание хорошей проходимости дыхательных путей и предотвращения искажения формы тела, препятствующего работе дыхательной системы;
• со стороны пищеварения обеспечивает предотвращения искажения формы тела, препятствующего нормальной работе пищеварительной системы;
• предотвращает появление пролежней за счет увеличения площади опоры тела на опорную поверхность.

ЧТО ВЛИЯЕТ НА ВОЗМОЖНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ КОРРЕКТНУЮ (ПРАВИЛЬНУЮ) ПОЗУ
Поза человека зависит от нескольких взаимосвязанных компонентов.
Мышечного тонуса и контроля над положением своего тела.

1. Формы, размера, веса и роста тела.
2. Влияния силы тяжести.
3. Факторов окружающей среды. Например, неровность/наклон элементов поверхности), движение (неподвижное/перемещающееся), технология (взаимодействие с изделием).
4. Вида деятельности (активности): уход за собой, работа и игры/досуг.
5. Времени: продолжительность желаемого нахождения в позе.
6. Здоровья и эмоционального благополучия человека.

Каждый из перечисленных компонентов взаимосвязан с возможностью обеспечивать позу. При составлении программы постурального менеджмента специалистом учитываются все эти компоненты.

Оптимальное позиционирование не всегда может быть достижимо. Но позиционирование каждого человека должно быть индивидуальным, чтобы обеспечить достижение поставленных целей.

Неправильное позиционирование тела у людей с инвалидностью может привести к широкому спектру негативных последствий, которые затрагивают не только опорно- двигательный аппарат, но и дыхательную, пищеварительную, нервную системы, а также эмоциональное и социальное благополучие. Рассмотрим основные последствия.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
Деформации суставов и костей. Длительное пребывание в неправильной позе способствует развитию контрактур, подвывихов и вывихов суставов, а также деформаций позвоночника, таких как сколиоз, кифоз или лордоз.
Ослабление и укорочение мышц. Недостаточная активность или неправильная нагрузка приводят к спастичности, гипотонии или атрофии мышц, что еще больше усугубляет ограничения в движении.
Нарушение баланса тела. Плохая осанка может снизить устойчивость, увеличивая риск падений и травм.

БОЛЬ
Хроническая боль. Неправильное распределение нагрузки на тело может вызвать постоянное напряжение мышц, перегрузку суставов и повреждение мягких тканей.
Нейропатическая (или нейрогенная) боль. Неправильное положение может усиливать компрессию нервов, что приводит к болевым синдромам и парестезиям (онемению, покалыванию).

ПРОБЛЕМЫ С ДЫХАНИЕМ И ГЛОТАНИЕМ
Ограничение дыхательной функции. Сдавливание грудной клетки и диафрагмы ухудшает объем легких, снижает эффективность дыхания, увеличивает риск гипоксии и частоту респираторных инфекций.
Трудности с глотанием. Неправильное положение головы и шеи нарушает работу мышц, ответственных за глотание, что может привести к аспирации пищи и жидкостей, увеличивая риск пневмонии.

ПРОБЛЕМЫ С ПИЩЕВАРЕНИЕМ
Замедление работы желудочно-кишечного тракта. Неправильное положение тела, особенно при длительном сидении, может вызывать запоры, рефлюкс и вздутие живота.
Риск аспирации. При неправильной осанке во время еды возрастает вероятность попадания пищи в дыхательные пути.

СОЦИАЛЬНЫЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
Снижение качества жизни. Боль, ограничение подвижности и физический дискомфорт приводят к потере независимости, затрудняя участие в общественной жизни, работе или учебе.
Эмоциональный стресс. Хронические проблемы с телом могут вызывать чувство беспомощности, тревожность и депрессию.
Стигматизация. Неправильное положение тела или заметные деформации могут стать причиной негативного отношения со стороны окружающих, что усугубляет социальную изоляцию.

ПРОЛЕЖНИ И КОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Образование пролежней. Длительное давление на одну и ту же область тела без должной поддержки приводит к нарушению кровоснабжения тканей и развитию трофических язв.
Кожные инфекции. Избыточная влажность и трение в местах контакта с поверхностью повышают риск возникновения мацерации и инфекций кожи.

НАРУШЕНИЕ СНА
Неполноценный сон. Дискомфорт, вызванный неправильным позиционированием, может затруднять засыпание и вызывать частые пробуждения.
Усиление боли ночью. Отсутствие адекватной поддержки тела в положении лежа усиливает болевые ощущения, что мешает полноценному отдыху.

СНИЖЕНИЕ КОГНИТИВНЫХ И СЕНСОРНЫХ ФУНКЦИЙ
Плохая концентрация и память. Хронический дискомфорт и боль отвлекают внимание и снижают способность к обучению или работе.
Нарушение сенсорного восприятия. Неправильное положение тела может изменять распределение тактильных и проприоцептивных сигналов, ухудшая взаимодействие с окружающей средой.

Для предотвращения этих проблем необходимо разрабатывать индивидуальные планы постурального менеджмента, которые включают:

• использование адаптивных кресел, подушек и матрасов для поддержки тела;
• регулярное изменение положения тела в режиме 24/7;
• активную работу с физическими терапевтами, эрготерапевтами и врачами для минимизации рисков и повышения качества жизни.

Правильное позиционирование — это основа здоровья и комфорта для людей с инвалидностью.

Когда люди, ограниченные в движении, проводят время в одном положении без правильной поддержки, то время, давление (сила гравитации) и естественные процессы адаптации к такому положению тела изменяют его форму. Основным негативным следствием этого является фиксированная асимметрия тела.
Причины недостаточно успешного управления телом, которые влияют на мышечный тонус, силу и постуральный контроль, могут быть связаны с физическими способностями человека. Но не только, это могут быть неспособность и неумение ухаживающего обеспечить правильную позу, а также ограничения во вспомогательном оборудовании и барьерах окружающей среды. Рассмотрим физические причины, которые влияют на деформации тела.

ИЗМЕНЕНИЕ ДЛИНЫ МЫШЦ

Изменения длины мышц влияют на их способность создавать напряжение и изменять движения человека. Такие изменения могут происходить вследствие иммобилизации, болевого синдрома, а также у людей с неврологическими расстройствами. Кроме того, они могут быть связаны с ортопедическими проблемами. Хоф (Hof AL, 2001) сообщает^[1], что при гипертонусе мышцы большую часть времени остаются чрезмерно укороченными.

ИЗМЕНЕНИЕ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА
Мышечный тонус — это состояние постоянного частичного напряжения (активности) мышц, которое поддерживает их готовность к действию, он важен для поддержания позы и координации движений. Мышечный тонус регулируется центральной нервной системой и зависит от баланса между возбуждающими и тормозящими сигналами, поступающими к мышцам. Изменение тонуса может быть вызвано различными неврологическими или мышечными нарушениями и проявляться как в виде гипертонуса (повышенного напряжения), так и гипотонуса (пониженного напряжения).

Гипотония мышц — это состояние, при котором наблюдается сниженный мышечный тонус, то есть, уменьшенное сопротивление мышц при пассивных движениях. Люди с гипотонией могут испытывать трудности в поддержании позы, координации движений и выполнении повседневных задач, требующих мышечной силы.

Гипертония мышц — это состояние, при котором наблюдается повышенный мышечный тонус, что проявляется избыточным сопротивлением мышц при пассивных движениях. Это может приводить к скованности, затруднению в движениях и болезненным ощущениям. Гипертонус может быть локальным (в одной или нескольких группах мышц) или генерализованным (затрагивать все мышцы). Гипертония мышц может проявляться в нескольких формах.

Мышечная спастичность — это скорость-зависимое повышение мышечного тонуса (то есть, чем выше скорость растяжения мышцы, тем больше ее сопротивление растяжению), сопровождающееся усилением сухожильных рефлексов. Мышечная спастичность связана с гипервозбудимостью рецепторов растяжения и является частью синдрома поражения верхнего мотонейрона. Важно понимать, что не всякая тугоподвижность сустава обусловлена мышечной спастичностью. Спастичность выявляется именно при быстром движении в суставе, поскольку является скорость-зависимой реакцией мышцы на растяжение. На этом принципе основана шкала оценки мышечного тонуса Тардье. Если амплитуда движения в суставе в быстром темпе отличается от амплитуды медленного движения, то разница между ними будет указывать на наличие мышечной спастичности: чем больше разница — тем выше спастичность. При мышечной спастичности наблюдается также феномен «схватывания»: в движении возникает резкая остановка, которую спустя какое-то время можно осторожно преодолеть, когда мышца устает сопротивляться растягиванию.

Дистония — это непроизвольные сокращения мышц, которые могут быть постоянными или периодическими. Дистонии могут приводить к аномальным положениям и/или движениям; движения могут напоминать тремор. Дистонии могут быть первичными или вторичными, а также могут быть генерализованными, очаговыми или сегментарным. Мышечный тонус при дистонии может варьироваться: в одни моменты мышцы могут быть чрезмерно напряжены, а в другие — слишком расслаблены, что вызывает хаотичные и неконтролируемые движения.

Ригидность — это равномерное повышение тонуса, при котором мышцы оказывают постоянное сопротивление на протяжении всего пассивного движения (симптом «свинцовой трубы»).

При неправильном позиционировании развиваются ортопедические деформации, которые, в конечном результате, приводят к деформациям такой степени, что исправить их можно только сложным хирургическим путем. Рассмотрим наиболее распространенные.

НАРУШЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ ТАЗА
Таз является ключевой структурой в опорно-двигательной системе человека, выполняя роль своеобразного «фундамента», на котором держится и от которого зависит функциональность скелетно-мышечной системы. Его анатомическое строение и функции играют важную роль в поддержании осанки, передвижении и защите внутренних органов.

Отклонения от нейтрального положения таза могут существенно влиять на осанку, распределение нагрузки на позвоночник и конечности, а также вызывать различные дисфункции и боли.

Нейтральное положение таза — это состояние, при котором передняя верхняя подвздошная ость (костные выступы на передней части таза) и лобковый симфиз находятся на одной вертикальной линии, а крестец расположен вертикально (рис. 2). Основные отклонения от нейтрального положения таза включают передний наклон, задний наклон, перекос таза и ротацию таза.

Задний наклон таза возникает, когда передние верхние подвздошные ости выше задних верхних подвздошных остей (рис. 2). Причинами такого положения таза может быть недостаточная длина мышц разгибателей бедра, укорочение мышц брюшного пресса. Часто компенсаторно уменьшается поясничный лордоз и развивается увеличенный кифоз, голова смещается вперед.
В положении сидя Life Box (прим. — подробнее о Life Box см. в разделе «Этап I. Сбор информации и постановка целей») выглядит как прямоугольник с малой высотой или просто линия. Округлая спина и уменьшение объема грудной клетки могут ограничивать дыхание, снижая эффективность диафрагмального дыхания. Давление на органы брюшной полости может приводить к нарушению их нормальной работы.

Передний наклон таза возникает, когда передние верхние подвздошные ости ниже задних верхних подвздошных остей (рис. 2). Причинами такого фиксированного положения таза могут быть слабость ягодичных мышц и мышц брюшного пресса, укорочение сгибателей бедра (подвздошно-поясничной или прямой мышцы), длительное сидение. Передний наклон таза значительно влияет на осанку и может вызывать изменения в других отделах тела, такие как гиперлордоз и компенсаторные изменения в грудном и шейном отделе для выравнивания центра тяжести.

Сильный передний наклон таза может вызывать сдавление и неправильное положение внутренних органов.

• Проблемы с пищеварением: давление на кишечник может приводить к запорам и другим проблемам с пищеварением.
• Нарушение мочеиспускания: изменение положения таза может влиять на положение мочевого пузыря.
• Проблемы с репродуктивной системой: у женщин передний наклон таза может вызывать дискомфорт и боли в области малого таза.

Ротация таза — это отклонение, при котором одна сторона таза поворачивается вперед относительно другой (рис. 3). Это часто сопровождается асимметрией мышечного тонуса в области поясницы и таза. Причинами может стать мышечный дисбаланс между правой и левой сторонами тела, травмы, ограничения подвижности в тазобедренных суставах. При таком положение таза Life Box приобретает форму параллелограмма. Ротация таза может способствовать развитию сколиоза.

Перекос таза — это состояние, при котором одна сторона таза расположена выше другой (рис. 3). Причинами такого отклонения таза от симметричного положения может быть различная длина ног (анатомическая или функциональная), отличающийся объем ягодичных мышц, нарушения развития тазобедренных суставов. Life Box в таком положении представляет из себя треугольник. Перекос таза вызывает компенсаторные изменения в вышележащих отделах позвоночника способствуя развитию сколиоза.

НАРУШЕНИЯ ФОРМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
Существует три распространенных заболевания позвоночника, которые влияют на осанку — это сколиоз, кифоз и лордоз.

Сколиоз. Наиболее распространенным в современной литературе определением сколиоза является следующее: многоплоскостная деформация позвоночника с преимущественным искривлением во фронтальной плоскости с ротацией и торсией тел позвонков (рис. 5).

На основании лучевых методов исследования при деформациях позвоночника оценивают локализацию, степень, форму деформации, ее мобильность, индивидуальные анатомические особенности.

Оценка угла сколиотической деформации производят по методу угла Кобба после предварительной идентификации нейтральных и вершинных позвонков для каждой из имеющихся сколиотических дуг. Угол деформации оценивают при пересечении касательных или опущенных от них перпендикуляров по верхней замыкательной пластинке верхнего нейтрального позвонка и нижней замыкательной пластинке нижерасположенного нейтрального позвонка. Первой степени тяжести сколиотической деформации соответствует деформация до 9°, второй — до 24°, третьей — от 25 до 74° и четвертой — свыше 75°.

К последствиям сколиоза можно отнести:

• функциональные нарушения (например, нарушение равновесия в сидячем положении и снижение доступности рук для выполнения функциональных задач, когда они используются для поддержания равновесия);
• снижение подвижности шеи, плеч и позвоночника;
• повреждение кожи;
• боль;
• уменьшение объема легких и высоты диафрагмы по мере обострения сколиоза;
• нарушения сердечно-сосудистой системы, вплоть до легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка.

Кифоз — это искривление позвоночника в сагиттальной плоскости, направленное выпуклостью назад. Кифоз связан с привычным сгибанием туловища вперед в попытке стабилизировать осанку (рис. 5). Патологичный кифоз вызывает такие осложнения, как:

• дискомфорт и боль;
• затрудненное дыхание, связанное со сдавливанием легких и дыхательных путей позвоночником;
• затрудненное глотание;
• нарушение физической функции и чувствительности конечностей.

Лордоз — изгиб позвоночника в сагиттальной плоскости, обращенный выпуклостью вперед, антоним кифоза (рис. 5). Гиперлордоз описывается, как чрезмерное искривление поясничного отдела позвоночника внутрь, что приводит к наклону назад. Это приводит к следующим ситуациям:
напряженные сгибателями бедра;

• повышенный мышечный тонус, приводящий таз к переднему тазовому наклону;
• фиксированному переднему наклону таза из-за привычного сидения против силы тяжести;
• сдавливанию грудной клетки, что вызывает трудности в работе сердца и легких.

ПОДВЫВИХ И ВЫВИХ БЕДРА

Подвывих бедра — смещение головки бедренной кости относительно своего нейтрального положения, не выходящее полностью за пределы вертлужной впадины (рис 6).

Вывих бедра — смещение головки бедренной кости за границы вертлужной впадины (рис. 6).

Патологические изменения тазобедренных суставов возникают в результате нарушения тонуса отдельных мышц (мышечный фактор) и нарушения формирования костной структуры вертлужной впадины и бедренной кости (костный фактор).

Из-за постоянного напряжения мышц, которое приводит к их сокращению и натяжению, у людей со спастичностью наблюдается смещение головок бедренных костей наружу. Это происходит из-за того, что мышцы постоянно тянут кости вниз и внутрь по диагонали. У детей, которые не могут удерживать вертикальное положение, отсутствует нагрузка, необходимая для естественного формирования правильной округло-вогнутой формы крыши вертлужной впадины, в результате она остается плоской и скошенной. Со временем головки бедренных костей начинают выходить из-под крыши вертлужных впадин, что приводит к вывихам тазобедренных суставов. Обычно этот процесс происходит постепенно и занимает длительное время. Ему предшествует видимое на рентгенограммах смещение бедра и подвывих.

Формирование подвывиха или вывиха бедра может привести к таким последствиям, как перекос таза и развитие сколиоза, укорочение одной ноги, затрудненная ходьба или полная невозможность опоры на ногу и ходьбы, невозможность принимать правильную позу, боль.

Связь между подвывихом/вывихом головки бедра и уровнем по GMFCS при церебральном параличе
Вывих тазобедренных суставов является одним из самых серьезных осложнений при ДЦП. У детей с церебральным параличом риск смещения тазобедренного сустава напрямую связан с уровнем классификации основных двигательных функций (GMFCS). По данным исследований^[1],[2] подвывих и вывих в тазобедренных суставах встречается у 90% детей с GMFCS V, 70% — с GMFCS IV, 40% — с GMFCS III и 15% — с GMFCS II. При GMFCS I этот риск минимален и касается преимущественно пациентов с гемипарезом и определенным типом походки: с ротацией таза, сгибанием, приведением и внутренним поворотом бедра, сгибанием колена и эквинусной установкой стопы.

Рекомендации по наблюдению за состоянием тазобедренного сустава
Наблюдение за динамикой состояния подвывиха бедра позволяет прогнозировать состояние пациента и принимать решения относительно вмешательств, направленных на предотвращение вывиха бедра и других тяжелых деформаций.

Ни один из клинических тестов не позволяет достоверно выявить деформации в тазобедренных суставах при ДЦП (Metaxiotis P. еt al., 2000; Hagglund G. еt al., 2007), поэтому необходимо проведение рентгенографии тазобедренных суставов. Наиболее удобным и достоверным для мониторирования изменений в ТБС у детей с ДЦП признано измерение индекса миграции – индекса Реймерса (Pons C. еt al.,2013). Единая классификация деформаций ТБС при ДЦП не выработана, наиболее распространенным вариантом по мнению J. Robin et al. (2009) и M.L. Murnagha et al. (2010) является следующая: I – норма: ИМ<10%; II – ТБС близкий к норме: 10%≤ИМ≤15%; III – дисплазия ТБС: 15%<ИМ≤30%; IV – подвывих ТБС: 30%<ИМ<100%; V – вывих ТБС: 100%≤ИМ; VI – показание к паллиативной операции.

Риск и скорость прогрессирования патологии ТБС выше в раннем возрасте, поэтому тщательное ортопедическое наблюдение и реабилитация должны начинаться сразу после постановки диагноза. Главная цель — сохранение стабильных, мобильных и безболезненных тазобедренных суставов до завершения роста ребенка, когда вероятность ухудшения значительно ниже, а результаты операций, если они потребуются, будут более предсказуемы и стабильны.

В мире существуют программы наблюдения за детьми с ДЦП, целью которых, в том числе, является контроль состояния ТСБ. Лидерами являются Швеция, в которой программа CPUP идет с 1994 года и Австралия, реализующая программу с 1997 года, а с 2021 года в Канаде реализуется программа British Columbia. Общим в этих программах наблюдения является то, что детям с более тяжелыми формами проявления ДЦП требуется более частая клиническая оценка и рентгенологическое обследование. В шведской программе упор делается на гониометрический протокол и поэтому на 62% дети обследуются рентгенологически меньше. В Австралии в программе участвуют врачи-ортопеды, здесь большой процент рентгенологических исследований и меньше клинических протоколов, и дети GMFCS III-V рентгенологически обследуются два раза в год. В нашей стране программа наблюдения детей с церебральным параличом реализована в Тюменской области базе ГАУЗ ТО «ДПН РЛЦ «Надежда».

24-часовое позиционирование представляет собой комплексный подход к организации поз тела человека в течение суток. Идея основывается на том, что правильное распределение тела и изменение поз в течение дня и ночи имеет ключевое значение для поддержания здоровья, предотвращения осложнений и улучшения качества жизни. Позиционирование охватывает не только позы сидя, лежа и стоя, но и активное движение, которое играет важную роль в предотвращении деформаций, болей и других осложнений. Важным аспектом является внимание к поддержке позвоночника, суставов, дыхательной системы и других органов, что помогает избежать долгосрочных проблем, таких как нарушения осанки, потеря мобильности, дыхательные и пищеварительные затруднения.

Эта концепция также подразумевает использование специального оборудования и методов, направленных на поддержание правильного положения тела, что особенно важно для людей с ограничениями подвижности. 24-часовое позиционирование требует внимательного подхода и включает в себя как теоретические, так и практические принципы, адаптированные под индивидуальные потребности пациента. Рассмотрим основные позы, понимание которых является фундаментом для работы в области постурального менеджмента.

ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ

Правильное положение в позе сидя улучшает психологические, физиологические и связанные с деятельностью функции человека. Обычно сидение занимает большую часть суток в жизни человека. Сидение влияет на поддержку позвоночника, суставов и мышц, что способствует правильной осанке, снижает риск развития болей в спине, шее и других частях тела. Кроме того, правильное положение при сидении поддерживает нормальное дыхание, кровообращение и пищеварение. Сидя в удобной позе человек легче взаимодействует с окружающей средой, выполняет личные задачи и улучшает свое общее самочувствие, ощущает включенность в жизнь. Неправильная поза сидя может приводить к хроническим болям, утомляемости, проблемам с дыханием и даже снижению концентрации внимания. В долгосрочной перспективе это может привести к деформациям позвоночника и суставов.

Формирование правильной позы сидя начинается в раннем детстве и продолжает развиваться до подросткового возраста. В 3-4 года дети начинают осознавать важность правильного сидения, однако до 7-8 лет осанка еще активно формируется, и в это время дети могут иметь естественные отклонения. Обычно дети учатся сидеть правильно благодаря наблюдению за взрослыми и участию в играх, развивающих их координацию и осознание своего тела. В подростковом возрасте процесс окончательно завершается и формируется зрелая осанка.

Правильная поза сидя основывается на нескольких ключевых принципах:

• поддержка спины: нижняя часть спины должна быть поддержана в нейтральном положении, с естественным изгибом в поясничной области;
• поддержка ног: стопы должны полностью касаться пола или подставки, колени должны быть на уровне бедер;
• положение бедер: бедра и колени должны находиться под углом 90⁰, что способствует снижению нагрузки на позвоночник;
• подлокотники: руки должны располагаться на подлокотниках, а локти быть согнуты под углом 90⁰.

У людей с инвалидностью формирование правильной позы сидя требует дополнительных усилий и использования вспомогательных технологий. В зависимости от типа инвалидности, необходимо учитывать особенности мышечной слабости, деформации суставов или потерю чувствительности. Поза должна быть адаптирована, чтобы уменьшить риск возникновения пролежней, деформаций, аспирации, рефлюкса, пневмонии и других осложнений.

Исследования об организации позы сидя у маломобильных людей подчеркивают важность правильного позиционирования. Одним из ключевых направлений является использование адаптивной мебели для улучшения осанки и повышения функциональной активности^[1]. Например, исследования показали, что правильно подобранные углы наклона сидений могут улучшить работу верхних конечностей у детей с церебральным параличом, а также увеличить их участие в образовательных и домашних задачах​.

Еще одним важным аспектом является использование умных инвалидных колясок с датчиками для мониторинга позы сидя. Это оборудование может обнаруживать неправильные позы в реальном времени и помогать предотвратить развитие мышечно-скелетных заболеваний. Например, исследования показали, что использование сенсорных кресел, которые отслеживают осанку и предоставляют пользователю обратную связь, способствует улучшению состояния здоровья, снижая риск возникновения нарушений осанки​^[2].

Дополнительные средства для организации позы сидя
Для улучшения позы сидя у маломобильных людей используются различные вспомогательные устройства.

• Ортопедические кресла: кресла с регулируемыми частями для спины, сиденья и подлокотников, которые обеспечивают поддержку и комфорт в разных позах.
• Подушки и валики: подушки для спины, поясницы, шеи и колен, которые поддерживают тело в правильном положении и предотвращают возникновение пролежней.
• Специальные сиденья: кресла с возможностью регулировки угла наклона и высоты, что помогает избежать напряжения в мышцах и суставах.
• Опоры для ног: подставки для ног, которые позволяют поддерживать ноги в правильном положении, обеспечивая циркуляцию крови и снижая нагрузку на позвоночник.

Принципы организации позы сидя для маломобильных людей
При организации позы сидя людей с двигательными нарушениями следует руководствоваться следующими фундаментальными принципами:

• стабильное основание: обеспечивает стабильность проксимального отдела позвоночника и устойчивую опору;
• симметрия позы: способствует выравниванию скелета;
• нейтральное положение таза: обеспечивает равновесие в положении сидя;
• максимальный контроль головы: выравнивание вестибулярного аппарата, поддержание ровного уровня глаз для улучшения физических, когнитивных и сенсорных функций (зрения, общения, глотания);
• угол сгибания верхних и нижних конечностей зависит от цели придания положения и используемого оборудования;
• поддержка позы: предотвращает/устраняет, корректирует или приспосабливает деформацию скелета. Поддержка позы сидя осуществляется за счет полной поддержки стоп, и оптимальной поддержки бедер, предплечий, спины, головы, в том числе с боков;
• рассредоточение давления тела по опорной поверхности: по возможности, предотвращает повреждение кожи;
• оптимальный комфорт: обеспечивает комфорт во время работы и отдыха, снимает усталость;
• функциональная активность: способствует целенаправленному движению (или контролирует неправильную структуру движений);
• хорошее самочувствие и безопасность: способствует укреплению здоровья (например, сердечной, дыхательной, пищеварительной) и нервной систем, чтобы свести к минимуму патологию.

Основные активности детей в позе сидя

Игры и обучение. В этой позе дети часто взаимодействуют с окружающим миром через игры, обучающие занятия или социальные взаимодействия. Они могут использовать стол для размещения игрушек, книг или планшетов, чтобы развивать моторные навыки или выполнять задачи, такие как рисование или письмо.

Обед и прием пищи. В большинстве случаев маломобильные дети едят сидя за столом, используя специальные приспособления или адаптивные устройства для удобства.

Общение. В сидячем положении дети могут взаимодействовать с семьей и сверстниками, участвуя в диалогах или играх, что также помогает развивать социальные навыки.

Использование технологий. Сидя, дети могут использовать планшеты, компьютеры и другие устройства для образования или развлечений.

ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖА

Поза лежа оказывает особое влияние на на качество сна, кровообращение и работу дыхательной системы. Правильное положение лежа позволяет человеку отдохнуть, чтобы восстановиться для дневной деятельности. Если поза лежа организована неправильно, это может привести к болям в спине, напряжению мышц, нарушениям кровообращения и проблемам с дыханием. Важно помнить, что правильная поза во время отдыха способствует расслаблению и восстановлению организма, снижая риски различных заболеваний и дискомфорта.

Время нахождения в позе лежа зависит от потребностей человека. Обычно среднестатистический взрослый человек проводит в положении лежа (горизонтально) от 7 до 8 часов в сутки в ночное время. Другие причины, из-за которых человек принимает горизонтальное положение, — это кратковременный дневной отдых или в период болезни, когда есть общая слабость или назначен постельный режим.

У нормотипичного человека процесс формирования правильной позы лежа начинается в младенчестве. В первые месяцы жизни ребенок учится изменять позы во время сна, развивая навыки переворачивания, ползания и сидения. В возрасте примерно 3–4 лет дети начинают самостоятельно принимать комфортные позы для сна, что способствует нормализации осанки. В норме, к 7-10 годам у детей уже сформированы основные механизмы поддержания правильного положения тела при отдыхе.

Правильная поза лежа подразумевает реализацию следующих принципов:

• нейтральное положение позвоночника — в естественном положении с минимальным напряжением мышц и без излишних изгибов;
• поддержка головы и шеи — подушка должна поддерживать естественный изгиб шеи, не поднимая голову слишком высоко;
• поддержка поясницы, для этого могут использоваться специальные подушки или валики, которые обеспечивают поддержку поясничного отдела позвоночника;
• равномерное распределение веса —позвоночник и суставы должны быть в сбалансированном положении, чтобы избежать давления на конкретные области тела.

Планирование дневного и ночного постурального режима должно основываться на индивидуальных возможностях человека, поставленных целях и циркадных ритмах человека. Для людей с нарушениями двигательных функций организация правильной позы лежа становится еще более важной. Неспособность активно изменять позу или недостаточная подвижность могут привести к деформациям суставов, образованию пролежней и ухудшению общего состояния.

Позы лежа могут быть следующими: на спине, на боку и на животе, а также промежуточные позы при дополнительной поддержке. Сон на боку часто используется у маломобильных людей из-за опасений по поводу дыхания, аспирации и нарушения пищеварения. Однако сон на боку и лежа на животе может быть более разрушительным положением, чем на спине. Из-за сложности поддержания симметричного положения тела на боку или животе появляются вторичные ортопедические нарушения, происходит ротация в позвоночнике. Грудная клетка деформируется под действием силы тяжести и из-за веса позвоночного столба.

Психологически может быть сложно перейти на сон в позе лежа только на спине. Тем не менее многие дети и взрослые с двигательными нарушениями смогли перейти ко сну на спине, придерживаясь тщательно спланированного процесса с учетом безопасности и постепенности его реализации. Когда это невозможно, целью является тщательная поддержка человека в максимально возможной симметрии, опять же, с попыткой ограничить вращение тела человека вокруг его продольной оси.

Нескорректированное положение тела лежа на спине у детей с повышенным тонусом провоцирует выгибание назад с постепенным закреплением асимметричной позы, и, как следствие, развитие сколиоза. Также существует взаимосвязь между положением лежа и положением сидя: при правильной организации поз ночью улучшается качество позы сидя, и наоборот.

Современные исследования показывают, что правильная организация позы лежа у маломобильных людей играет критически важную роль в предотвращении осложнений, таких как пролежни, ухудшение дыхания и циркуляции крови, а также поддерживает общее состояние здоровья. Одним из значимых факторов является частота и методы изменения положения тела. Так, например, статья, опубликованная в British Journal of Community Nursing^[3], рассматривает важность переукладки для предотвращения образования пролежней. В этом исследовании также обсуждается оптимальная частота и методы переукладки, чтобы минимизировать риск травм и улучшить качество жизни пациентов с ограниченной подвижностью​.

Другое исследование^[4] описывает, как позиционирование влияет на длительность пребывания в больнице и качество ухода за пациентами с ограниченной подвижностью. Регулярные переукладки помогают поддерживать нормальное кровообращение, снижая риски возникновения пролежней и других кожных заболеваний​.

Дополнительные средства для организации позы лежа
У маломобильных детей и взрослых особенно важно поддерживать нейтральное положение позвоночника и суставов, использовать дополнительные средства для обеспечения комфорта и предотвращения осложнений. Для них разработаны различные средства, помогающие поддерживать правильное положение тела во время сна или отдыха.

• Ортопедические матрасы. Они обеспечивают нужную жесткость и поддержку для позвоночника, что помогает предотвратить возникновение пролежней и улучшить кровообращение.
• Подушки для поддержки шеи и поясницы. Используются для того, чтобы поддерживать правильный изгиб позвоночника и предотвращать боли в спине.
• Специальные валики и подушки для ног. Они помогают поддерживать правильное положение ног, особенно у тех, кто проводит длительное время в одном положении.
• Антипролежневые матрасы и накладки. Эти устройства уменьшают давление на ткани и предотвращают развитие пролежней у людей, которые ограничены в движении.

Принципы организации позы лежа для маломобильных людей
Фундаментальными принципами формирования позы лежа являются следующие:

• частая смена позы: рекомендуется менять положение тела каждые 2–3 часа, чтобы избежать деформаций и улучшить кровообращение;
• использование специальных подушек и матрасов: важно выбрать такие средства, которые обеспечивают комфорт и поддержку, при этом тело должно максимально соприкасаться с поверхностью, без провисающих участков тела;
• поддержание нейтрального и симметричного положения: применение валика под шею или колени помогает поддерживать суставы в естественном положении, что предотвращает их жесткость и болевые ощущения;
• поддержка дыхания: правильное положение тела важно не только для профилактики болей, но и для нормализации дыхания, особенно у людей с ослабленной дыхательной функцией.

Правильное положение лежа играет ключевую роль в предотвращении различных осложнений и улучшении качества жизни маломобильных людей.

В программу постурального менеджмента обязательно должен быть включен ночной контроль позы, который решает две следующие задачи.
1. Организация разных вариантов поз лежа и режим их смены. Точная процедура смены положения тела может варьироваться, и должна подбираться индивидуально с учетом предпочтений человека, режима дня, состояния здоровья, когнитивных способностей, ощущений и принимаемых лекарств. Стоит учитывать, что изменение положения тела (ориентировочно каждые 2 часа) является неотъемлемым компонентом профилактики и лечения травм, связанных с действием силы тяжести.
2. Мониторинг и изменение положения в кровати, во время которого проверяется наличие точек давления или трения, а также состояние постельного белья, которое должно оставаться сухим. Положение также должно быть под контролем, чтобы убедиться, что дыхательная система не подвергается риску.

Основные активности детей в позе лежа

Отдых и сон. Лежа, дети отдыхают или спят, что важно для восстановления энергии и роста. Также эта поза помогает избежать напряжения в мышцах и суставах.

Физическая терапия. Некоторые упражнения на растяжку или терапевтические процедуры могут быть выполнены в положении лежа, чтобы уменьшить давление на позвоночник и улучшить мобильность.

Чтение и просмотр мультфильмов. Лежа на кровати или на полу, дети могут читать книги или смотреть телевизор, что способствует развитию внимания и когнитивных навыков.

Уход за телом или массаж. В положении лежа могут проводиться различные гигиенические процедуры или процедуры массажа для улучшения кровообращения и расслабления мышц.


ПОЛОЖЕНИЕ СТОЯ. ВЕРТИКАЛИЗАЦИЯ

Правильная поза стоя оказывает важное влияние на здоровье, особенно на позвоночник, суставы, мышцы, а также на дыхательную и сердечно-сосудистую систему. Положение стоя с правильным распределением веса помогает поддерживать естественные изгибы позвоночника, предотвращает его искривления и способствует нормальному кровообращению. Также такая поза способствует оптимальной работе органов дыхания и пищеварения, облегчая их функцию.

Формирование позы стоя начинается в раннем детстве. В возрасте 9–12 месяцев, когда ребенок начинает самостоятельно стоять, происходит активное развитие и закрепление навыков правильной позы. Однако полная способность поддерживать правильную осанку стоит только к 3-4 годам. В это время происходит укрепление мышц и улучшение координации движений, что важно для нормальной стойки в будущем.

Принципы организации правильной позы стоя:

• распределение веса равномерно между двумя ногами: в таком случае нагрузка на суставы и позвоночник минимальна, что способствует снижению усталости и предотвращению болей в спине, ногах и тазу, а также помогает поддерживать баланс и предотвращает нарушения осанки;
• поддержание позвоночника в нейтральном положении: критически важно для предотвращения искривлений позвоночника и излишнего напряжения мышц, способствует правильной циркуляции крови и предотвращает боли в спине;
• опора на пятки, а не на носки, с небольшим сгибанием в коленях: это уменьшает нагрузку на суставы ног и позвоночник, способствует лучшему распределению веса и помогает избегать перенапряжения в области колен и бедер;
• плечи, бедра и колени должны находиться на одной вертикальной линии: особенно важно при длительном стоянии — позволяет сохранить симметричную осанку, что способствует поддержанию естественного изгиба позвоночника и предотвращает деформацию суставов, таких как артрит или бурсит;
• голову следует держать прямо: наклон головы вперед или в сторону создает дополнительную нагрузку на шею и приводит к мышечным и головным болям, а также может нарушить кровообращение в мозге и затруднить дыхание.

Дополнительные средства для организации позы стоя
Существует несколько видов оборудования, которые помогают людям с ограниченными возможностями стоять правильно:
Вертикализаторы. Устройства, которые позволяют человеку стоять в вертикальном положении, если он не может самостоятельно удерживать тело в таком положении.
Ортезы для ног и спины. Специальные устройства, которые поддерживают конечности и позвоночник, помогая поддерживать равновесие и предотвращая чрезмерные нагрузки на суставы.
Поручни и подставки для опоры. Оборудование, которое помогает человеку стоять, предлагая точку опоры для рук, что облегчает удержание равновесия.

Она является обязательным условием развития ребенка в детстве, восстановления пациента в ходе реабилитационного процесса и методом профилактики, а также лечения иммобилизационного синдрома у пациентов любого профиля.

Во время пассивной вертикализации пациента задача специалистов заключается в том, чтобы придать ему правильное и безопасное вертикальное положение и дать возможность находиться в этом положении оптимальное количество времени.

Положение стоя рекомендуется для поддержания здоровья сердечно-легочной системы (профилактика гипертензии и пневмонии), пищеварительной системы (аспирация), выделительной системы (профилактика инфекции мочевыводящих путей и запоров) поддержания плотности костной ткани (профилактика остеопороза), способствует правильному формированию тазобедренных суставов благодаря нагрузке на вертлужную впадину, стимулирует поддержание симметрии позвоночника и формирование его изгибов улучшения осанки, растяжения мышц, расширения диапазона движений в суставах и уменьшения мышечной атрофии, а также для снятия напряжения (при длительном сидении), улучшает сон. Положение стоя повышает способность к общению и социализации, так как способствует улучшению артикуляции и вокализации, расширяет диапазон зрения, улучшает пространственное восприятие, что связано с повышением уверенности в себе, самоуважения, самооценки и общего качества жизни. Также положение стоя необходимо для формирования ходьбы.

Если есть серьезная задержка двигательного развития и нет медицинских противопоказаний, показана пассивная вертикализация в том же возрасте, что и нормотипичных детей. В среднем это от 9 месяцев до года. Это играет решающую роль в снижении частоты подвывихов / вывихов тазобедренных суставов у детей с ДЦП, а также влияет на снижение количества хирургических вмешательств в возрасте до 5 лет.

Принципы организации позы стоя для маломобильных людей
Принципы организации позы стоя у маломобильных детей и взрослых:

• постоянная поддержка: важно, чтобы стояние было поддерживаемым, например, с использованием вертикализаторов или поручней, для предотвращения падений и обеспечения равномерного распределения нагрузки;
• чередование поз: даже в вертикальном положении необходимо периодически менять распределение веса или положение тела для предотвращения усталости и излишней нагрузки на определенные части тела;
• использование оборудования для поддержки: такие устройства, как вертикализаторы, помогают держать тело в правильном положении, уменьшая напряжение на мышцы и суставы;
• активность в положении стоя: важно делать легкие движения, такие как небольшие наклоны или повороты, чтобы улучшить кровообращение и укрепить мышцы.

В последние годы проводится много исследований по вертикализации маломобильных людей, особенно детей с церебральным параличом, которые не имеют возможности ходить самостоятельно. Одним из ключевых аспектов является использование вертикализаторов, которые помогают в сохранении стабильности бедра, повышении минеральной плотности костей и улучшении общего качества жизни. Например, есть данные^[5], что поддержка в положении стоя в течение нескольких часов в неделю (при 10-15° отведения бедра) способствует предотвращению миграции бедра и снижению рисков его вывиха у детей с ДЦП.

Вертикализация людей с тяжелыми двигательными нарушениями может осуществляться в передне- и заднеопорных вертикализаторах.
Переднеопорная вертикализация является предпочтительной: при наклоне вперед улучшается функция мышц шеи и спины; снижается риск развития контрактур тазобедренных, коленных и голеностопных суставов; появляется чувство уверенности; увеличивается обзорность; происходит стимуляция развития.

Заднеопорная вертикализация применяется в случае, когда ребенок не может контролировать положение головы; есть контрактуры тазобедренных и/или коленных суставов; большой вес; вывихи в тазобедренных суставах при отсутствии болевого синдрома.

Общие правила вертикализации.

• Пассивная вертикализация у детей может быть начата после 9 месяцев. По современным представлениям ребенок обязательно должен быть вертикализирован к году.
• Общепринятая рекомендация по режиму вертикализации — не менее 1 часа в день. Тем не мене стоит понимать, что человек может и должен быть вертикализирован столько времени, сколько позволяет его уровень выносливости, до дискомфорта.
• В большинстве случаев вертикализация происходит под углом, НЕ равным 90⁰, а с небольшим отклонением вперед или назад.
• Место фиксации колен зависит от технического средства реабилитации или пациента. Колени могут быть фиксированы непосредственно под, на и над коленом.
• На все время стояния в вертикализации должны быть подобраны подходящие активности. Как только закончилась активность ребенка, необходимо снять его из вертикализатора. Другими словами, человек не должен стоять в вертикализаторе ради вертикализации.
• При вертикализации детей с ДЦП, имеющих подвывих бедра (индекс Реймерса > 30%), необходимо использовать технические средства с разведением ног. Угол отведения бедра и длительность пребывания в вертикализаторе должен подбирать специалист по позиционированию.

Основные активности детей в позе стоя

Физическая активность и укрепление мышц.Маломобильные дети могут заниматься физическими упражнениями, направленными на укрепление мышц и улучшение осанки, с помощью вертикализаторов или опорных устройств.

Социальное взаимодействие. Стоя, дети могут общаться с взрослыми и сверстниками на уровне глаз, что способствует лучшему восприятию и участию в социальных активностях.

Работа с настольными играми или другими задачами. В стоячем положении дети могут участвовать в активных играх или выполнять задачи, которые требуют устойчивости и активности, например, собирать игрушки, работать с конструктором или участвовать в спортивных играх с поддержкой.