Карта может быть выполнена на бумаге или в электронном виде и содержать следующие разделы (примерный шаблон представлен в приложении 1).
Раздел 1. «Используемые ТСР и ортопедические изделия» — перечень ТСР для каждого из видов поз (сидя для разных активностей, стоя, лежа), а также для ходьбы и перемещения.
Раздел 2. «Общие рекомендации по позиционированию в течение суток» — содержит информацию в виде памятки «Что важно помнить при позиционировании».
Раздел 3. «Индивидуальные рекомендации» — отражает индивидуальные аспекты позиционирования пациента. Например, какие поведенческие реакции могут проявляться при позиционировании и перемещении; что человек предпочитает, а что нет; какие риски важно отслеживать и каким образом.
Раздел 4. «Позы для активностей, сна и отдыха» — позы, в которых пациент проводит те или иные действия. Например, ест, спит, занимается досугом, учится, работает, гуляет, проводит гигиену. В постуральной карте не указываются положения, которые пациенту противопоказаны.
Раздел 5. «Постуральный режим» — представлен план дневного и ночного позиционирования по часам. При назначении длительности нахождения в позе специалист учитывает тяжесть состояния пациента.
ВАЖНЫЕ АСПЕКТЫ ПОСТУРАЛЬНОГО РЕЖИМА ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ В 24-ЧАСОВОМ РЕЖИМЕВажно! Следует помнить, что сидение или лежание без изменения положения в течение длительного времени, лежание на спине без поддержки и в ассиметричных позах напрямую взаимосвязаны с болью и подвывихом/вывихом бедра.
При подборе постурального режима необходимо учитывать, что регулярная смена поз, комфорт позы, стремление к симметрии и сбалансированности в позе являются залогом снижения боли и деформаций тела.
Важно! Ухаживающим лицам следует понимать, что нахождение пациента в позе должно быть добровольным, то есть, должна быть учтена его готовность принимать позу и находиться в ней. В случае, если пациент отказывается менять или принимать необходимую позу (например, для профилактики боли, пролежней или пневмонии), то следует прежде всего понять причину отказа, и затем постараться ее устранить.
Рекомендации по позиционированию и перемещению для профилактики пролежнейПролежни — серьезное осложнение, которое можно предотвратить при грамотном подходе к постуральному менеджменту. Пролежни возникают из-за постоянного давления на определенные участки тела, что приводит к нарушению кровообращения, повреждению тканей и развитию инфекций. Правильная организация позы и грамотный уход могут значительно снизить риск этих осложнений. Своевременные профилактические меры не только сохраняют здоровье кожи, но и способствуют общему улучшению качества жизни маломобильных людей. Соблюдение следующих принципов поможет снизить этот риск.
- Регулярное изменение положения тела. Это главный принцип профилактики пролежней. Для людей, находящихся в инвалидной коляске, рекомендуется менять положение каждые 15–30 минут. В положении лежа следует проводить перевороты каждые 2–3 часа, чтобы снизить давление на одну и ту же область тела.
- Использование специализированных матрасов и подушек. Противопролежневые матрасы и подушки из вспененных материалов или с переменным давлением помогают равномерно распределить нагрузку на тело, снижая риск повреждения тканей. Важно подбирать оборудование индивидуально, учитывая вес, форму тела и характер нарушений у пациента, а также степень его мобильности.
- Поддержание правильного положения тела. При сидении или лежании необходимо следить за тем, чтобы нагрузка равномерно распределялась между всеми точками опоры. Использование корректирующих подушек и систем поддержки помогает избежать избыточного давления на отдельные зоны, такие как крестец, лопатки и пятки.
- Поддержание гигиены кожи. Регулярная очистка кожи и ее увлажнение важны для предотвращения повреждений. Гигиенические процедуры должны проводиться с использованием мягких средств, которые не пересушивают кожу. Особое внимание следует уделять зонам повышенного риска: ягодицам, бедрам, локтям и пяткам.
- Адекватное питание и гидратация. Правильное питание с достаточным содержанием белков, витаминов (особенно A и C) и минералов (цинк) способствует восстановлению тканей и поддержанию здоровья кожи. Питьевой режим также играет важную роль в обеспечении эластичности кожи и профилактике ее повреждений.
- Мониторинг состояния кожи. Ежедневный осмотр кожи позволяет вовремя заметить начальные признаки пролежней: покраснение, отеки или потерю чувствительности. При выявлении подобных симптомов необходимо срочно принять меры по снижению давления и обратиться к специалисту. Специалисты для оценки риска пролежней используют такие шкалы как Нортон или Ватерлоу.
- Обучение ухаживающих лиц.Члены семьи и опекуны должны быть обучены основам профилактики пролежней, включая способы изменения положения тела, использования вспомогательных средств и ухода за кожей. Важно, чтобы уход осуществлялся регулярно и с учетом индивидуальных особенностей пациента.
При назначении длительного положения сидя или лежа важно учитывать задачу профилактики пролежней у людей из группы высокого риска.
Рекомендации для безопасности дыхательных путейПри организации положения тела сидя, лежа или стоя следует постоянно учитывать необходимость обеспечения безопасности дыхательных путей, поскольку это относится к важнейшим факторам витальности. Так, по данным ВОЗ, респираторные инфекции занимают четвертое место среди причин смертности у людей с инвалидностью
[1], а при тяжелых формах ДЦП пневмония является основной причиной смертности среди детей и молодых взрослых
[2].
Неправильное позиционирование может привести к затруднениям в дыхании, а также создать риск аспирации и других осложнений, особенно у людей с ослабленными функциями дыхания или у тех, кто находится на длительном постельном режиме. Вот основные принципы профилактики респираторных проблем.
- Позиционирование для предотвращения аспирации — важно избегать положения, при котором голова опускается в сторону грудной клетки или наклоняется вперед. Это может привести к блокировке дыхательных путей, особенно у людей с нарушением глотания. Постуральное менеджмент при этом должен предусматривать поддержку головы и шеи в нейтральном положении. Использование специальных подушек и корректирующих устройств помогает сохранить безопасное положение головы для правильного дыхания.
- Поддержка грудной клетки и диафрагмы — при длительном сидении или лежании необходимо обеспечивать достаточную поддержку грудной клетки, чтобы не ограничивать дыхательные движения. В положении сидя особенно важно, чтобы спина была правильно выровнена, а грудная клетка не была сжата, что позволит улучшить вентиляцию легких. В случае с лежачими пациентами, контроль за наклоном тела и положением головы помогает избежать давления на грудную клетку и способствует свободному дыханию.
- Правильная поза при лежании и сидении — для маломобильных людей, проводящих много времени в постели или на кресле, важно регулярно изменять положение тела, чтобы предотвратить застойные явления в дыхательных путях. Например, в положении лежа можно использовать подушки для наклона тела в сторону, что способствует лучшему отхождению мокроты и улучшает дренаж дыхательных путей. Важно следить за тем, чтобы дыхательные пути оставались открытыми, и использовать подголовники, которые предотвращают сгибание шеи.
- Использование вспомогательных технологий — это могут быть специальные подушки для поддержки головы и шеи, ортопедические матрасы, а также устройства для позиционирования, такие как вертикализаторы или регулируемые кресла. Такое оборудование позволяет не только облегчить дыхание, но и предотвратить развитие других осложнений, таких как пролежни и нарушения циркуляции.
Рекомендации по позиционированию для кормления/приема пищиПравильная организация положения тела во время кормления улучшает процесс пищеварения, снижает риск аспирации и способствует общему повышению качества жизни. Основные рекомендации по организации приема пищи.
- Правильное положение тела при кормлении. Для безопасного глотания важно, чтобы человек находился в положении сидя с прямой спиной. Спинка кресла или стула должна обеспечивать стабильную опору, а стопы уверенно стоять на полу или подставке. Голова должна быть слегка наклонена вперед, чтобы облегчить прохождение пищи по пищеводу и предотвратить попадание в дыхательные пути. При невозможности полного сидения используются полулежачие позиции с углом наклона не менее 450.
- Поддержка головы и шеи. Подбор подходящей опоры для головы и шеи помогает избежать запрокидывания или наклона головы, что может затруднить глотание. Использование регулируемых подголовников или специального оборудования помогает удерживать голову в нейтральном положении, обеспечивая оптимальный контроль глотательных движений.
- Темп кормления и консистенция пищи. Организация кормления должна учитывать темп, позволяющий человеку не спешить при приеме пищи. При наличии дисфагии рекомендуется изменять консистенцию еды и напитков (загущенные жидкости, мягкие или пюреобразные блюда). Эти меры снижают риск аспирации и облегчают процесс глотания.
- Регулярные перерывы и изменения позы. После кормления желательно сохранить положение сидя или полусидя в течение 20–30 минут, чтобы предотвратить рефлюкс и облегчить переваривание пищи. Регулярное изменение позы в течение дня также способствует лучшему функционированию органов ЖКТ и снижает риск застоя пищи в пищеводе.
- Вспомогательные устройства. Для организации процесса кормления могут применяться адаптивные приборы: подставки для подносов, столики с регулируемой высотой, а также специализированные ложки и тарелки. Они помогают обеспечить комфортный прием пищи для людей с ограниченной подвижностью.
- Обучение и сопровождение. Крайне важно, чтобы члены семьи или опекуны были обучены основам безопасного кормления, включая правильное положение и методы помощи. Регулярное наблюдение со стороны логопеда-дефектолога или специалиста по глотанию поможет своевременно корректировать подход к питанию.
ВНЕДРЕНИЕ ПОСТУРАЛЬНОГО РЕЖИМА В БЫТОВЫЕ РУТИНЫКак уже сказано выше, для успешной реализации программы постурального менеджмента крайне важно обеспечить комплексное информирование и обучение всего окружения пациента, включая опекунов, членов семьи, специалистов, воспитателей и других близких людей. Это обучение необходимо для того, чтобы все участники процесса могли активно вовлекаться в уход и понимали основные принципы и цели программы. Когда все, кто взаимодействует с пациентом, обладают необходимыми знаниями и навыками, это способствует более эффективному внедрению программы и повышению качества ухода за пациентом.
Программа постурального менеджмента должна стать неотъемлемой частью повседневной жизни пациента, сопровождая его во всех видах деятельности, которые влияют на осанку и функциональные возможности. Речь идет не только о тех случаях, когда пациент находится в стационаре, но и о повседневных задачах — от питания до гигиенических процедур и передвижений. Постуральный менеджмент должен быть интегрирован в повседневные рутинные действия, чтобы способствовать поддержанию правильной позы и предотвращать возможные проблемы, такие как болевые синдромы, деформации или пролежни.
Постуральная карта — это удобный и практичный инструмент, который помогает систематизировать информацию о нуждах пациента и его позах в различные моменты времени. Эта карта становится основой для того, чтобы сделать правильное позиционирование не просто теоретической концепцией, но реальной частью ежедневных рутинных действий. С помощью постуральной карты можно отслеживать изменения в осанке пациента, корректировать его положение и предлагать наиболее эффективные методы ухода.
Важно отметить, что внедрение постурального режима не всегда происходит мгновенно. Это может быть постепенный процесс, в ходе которого и пациент, и его семья адаптируются к новым правилам, установкам и использованию специализированного оборудования. Часто требуется время, чтобы привыкнуть к новому подходу в уходе и в изменении привычных бытовых процедур. Постепенное внедрение помогает избежать стресса и перегрузки, а также дает возможность для более плавной адаптации как пациента, так и его опекунов.
Таким образом, интеграция постурального менеджмента в повседневную жизнь пациента — это не разовая задача, а долгосрочный процесс, требующий постоянного обучения, корректировки и поддержки со стороны всех участников. Это не только помогает улучшить физическое состояние пациента, но и способствует созданию комфортной и безопасной среды для его жизни.
ТРУДНОСТИ В РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТУРАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫНесмотря на усилия специалистов по постуральному менеджменту, многие семьи сталкиваются с трудностями в наладке полноценного постурального режима для своих близких. Это связано с тем, что на начальном этапе внедрение такого режима требует значительных ресурсов, времени и усилий со стороны всей семьи. Кроме того, постуральный менеджмент предполагает комплексный подход, который затрагивает не только физические аспекты ухода, но и психологический комфорт всех участников процесса.
По данным Национальной службы Великобритании (NHS)
[3] отказ от внедрения постуральных программ в семьях связан с рядом факторов, которые могут препятствовать эффективному использованию предложенных методик и оборудования. Среди этих факторов можно выделить несколько ключевых проблем.
- Недостаток знаний и уверенности в правильном выполнении программы постурального менеджмента. Многие семьи не уверены, что они выполняют все процедуры корректно, что порой приводит к отказу от использования программ или даже неправильному их выполнению.
- Непонимание преимуществ постурального ухода. Без осознания того, как правильно организованный постуральный режим может значительно улучшить состояние пациента, снизить риск осложнений и повысить его качество жизни, семья может не воспринимать эту программу как приоритетную.
- Негативное восприятие внешнего вида специализированных сидений и опор для стояния. У некоторых пациентов и их семей возникает психологическое сопротивление к использованию специализированного оборудования из-за его внешнего вида или ассоциаций с ограничениями и инвалидностью, что затрудняет принятие решения о внедрении.
- Нехватка времени и другие приоритеты. С учетом сложностей повседневной жизни и многочисленных обязанностей, с которыми сталкиваются семьи, недостаток времени для выполнения всех рекомендаций по постуральному уходу может стать значительной преградой.
- Отсутствие достаточной поддержки со стороны специалистов. Без регулярной консультации и поддержки со стороны специалистов, многие семьи чувствуют себя не очень уверенно в процессе внедрения программы, что снижает эффективность действий.
- Трудности с практическими аспектами использования оборудования. Специализированное оборудование для постурального менеджмента может быть сложным в использовании, требовать настройки или помощи при переноске и установке, что может стать барьером для его регулярного применения.
- Отсутствие соответствующего постоянного обучения. Программы постурального менеджмента требуют непрерывного обучения, поскольку положение пациента, его потребности и особенности здоровья могут изменяться со временем. Без регулярных обновлений знаний и навыков в использовании постуральных средств ухода результаты могут быть ограничены.
Специалисту важно выяснить причины неполного выполнения постурального режима или отказа от внедрения постурального режима, предложенного специалистом. Для их выявления специалист может провести опрос семьи. Примерные вопросы представлены в анкете «Вопросы об успешности внедрения постурального режима» (приложение 1).
Есть доказательства того, что, когда семьям удается использовать ночное постуральное вмешательство в течение определенного периода времени, они замечают преимущества такого позиционирования — дети лежат прямо, лучше спят и меньше болеют
[4].
Когда семьи начинают внедрять такие программы, они постепенно замечают улучшения, которые становятся очевидными и ощутимыми. Так, дети, участвующие в программе ночного постурального вмешательства, начинают лежать в более правильной и физиологически комфортной позе, что способствует равномерному распределению нагрузки на тело.
Одним из ключевых преимуществ является улучшение качества сна. Ребенок начинает спать глубже и спокойнее, так как правильное положение тела снижает дискомфорт и улучшает дыхание. Для детей с ограниченной подвижностью это особенно важно, так как качество сна напрямую влияет на их общее состояние здоровья, когнитивное развитие и эмоциональное благополучие. Установлено, что правильное постуральное позиционирование способствует не только улучшению сна, но и снижению частоты заболеваний, связанных с осложнениями, вызванными неподвижностью или неправильным положением во время отдыха.
Эти изменения, в свою очередь, положительно влияют на эмоциональное состояние родителей. Наблюдая за тем, как их дети чувствуют себя лучше, родители начинают ощущать больше уверенности в правильности выбранного подхода. Они видят результаты своих усилий и понимают, что постуральное вмешательство действительно работает. Это, в свою очередь, значительно повышает их мотивацию продолжать внедрять программы постурального менеджмента в повседневную жизнь семьи.
Более того, программы постурального менеджмента начинают восприниматься семьями не как дополнительная нагрузка, а как естественная часть повседневной рутины. Постепенно они становятся привычным элементом ухода за ребенком, который органично вписывается в семейный уклад. Родители начинают видеть в этом процессе не только средство улучшения состояния своего ребенка, но и возможность снизить собственный уровень стресса, связанного с уходом, так как улучшение состояния ребенка влечет за собой уменьшение количества медицинских вмешательств и упрощение ухода.
Тем не менее, родителям требуется большая поддержка, когда они только начинают внедрять постуральную программу.