Эрготерапия в реабилитации: «Лишаясь рутинных дел, человек теряет себя»

— Вы были детским инфекционистом, а потом стали заниматься лечебной физкультурой – насколько сложной была смена профессии? И почему именно такой выбор?
— Ой, это совершенно не романтично, и вообще это просто череда случайностей. Да, я работала детским инфекционистом. Из-за семейных обстоятельств — заболела мама, у меня был маленький ребенок, которого не брали в ясли, — мне пришлось уйти на ночные дежурства, чтобы днем быть с семьей.

Все это привело к тому, что ночью я дежурила, а утром «получала по шапке» за то, что не назначила ребенку с судорогами и высокой температурой антибиотики «на всякий случай», хотя я видела, что у него вирусная инфекция. Каждое утро, когда сдавала дежурство, я объясняла главному врачу, что ВОЗ осудила профилактическое назначение антибиотиков.

В итоге, когда удалось устроить своего ребенка в ясли, я решила уйти из «инфекции» — больше не хотела ни ночных дежурств, ни этих конфликтов.

Я жила рядом с моей альма-матер, медицинским университетом имени академика Павлова, там работала моя сестра. Я видела, что у нее хорошая работа — не надо задерживаться после смены и писать истории болезни. Так что я пришла туда на свободное место на кафедре лечебной физкультуры, ничего о ней не зная, — кроме того, что здесь не нужно будет назначать антибиотики и дежурить ночами. В общем, это были совершенно бытовые причины.

— И как потом вдруг случилась Великобритания?
— Все сложилось удивительно. В Великобритании есть врач-энтузиаст — невролог Полина Монро, которая в 90-х решила сотрудничать с российскими специалистами, чтобы улучшить помощь пациентам с неврологическими проблемами. Я знала язык, потому что закончила «английскую» школу. Так что на меня буквально упала звезда — я попала в многолетнюю программу по развитию мультидисциплинарной помощи неврологическим пациентам.

Полина Монро — потрясающая женщина, которая, выйдя на пенсию, выучила русский язык и организовывала множество поездок и семинаров. До этого про реабилитацию неврологических больных я не знала практически ничего — занималась другими вещами на кафедре. А тут вдруг — море знаний, гранты, семинары. Эрготерапия тогда была только частью этих совместных программ.
В 1997 году у меня была стажировка в Великобритании.

Это была моя первая поездка за границу. Мы прилетели в Лондон — а я про Лондон знала больше, чем про Ленинград, могла рассказать, в каком углу Трафальгарской площади что стоит. Понимаете, это была сама по себе очень классная английская история, но на нее наложился, еще и клинический интерес.

Наверное, я тяготею к такого рода вещам. Сейчас, например, знаете, какое у меня хобби? Реставрировать мебель. Это же тоже в какой-то степени реабилитация, согласитесь.

— Как прошла ваша стажировка?
— В Великобритании я впервые узнала о существовании эрготерапии. В России этого направления не было, была только трудотерапия. Очень хорошо помню, как в один день стажировки я, будучи специалистом по лечебной физкультуре, увидела, что пациента, с которым мы только что занимались, забрала женщина в зеленых брюках и куртке с зеленой отделкой.

Я удивилась, потому что физические терапевты в Великобритании носят синие брюки и белые футболки с синей отделкой, и я уже знала, как одеты медсестры и врачи, они тоже не носили зеленое. Мне объяснили, что это униформа эрготерапевтов. Я спросила, что они делают с пациентами, и мне ответили: «По-разному. Сходи, посмотри».

Я пошла и увидела сцену, которая меня абсолютно покорила. Мы, физические терапевты, пытались добиться, чтобы пациент во время занятий помнил: когда он переносит вес на слабую ногу, ее нужно крепко держать, чтобы она не подкашивалась. Если нога подкашивалась, у него сжималась рука — такой ответ всей половины тела на нестабильность. Мы просили его постоять на слабой ноге, потопать, но все равно получалось плохо.

И вот эрготерапевты поставили его у стола, где с одной стороны в коробке лежали ростки, а с другой — стояли маленькие коробочки из-под йогурта. Нужно было вынуть росток с землей и пересадить его в коробочку. Пациент потянулся слабой рукой, отщипнул росток, перенес его, но в этот момент забыл про ногу — она подкосилась, рука сжалась, и росток сломался.

А это был настоящий шотландский джентльмен, стажировка проходила в Эдинбурге. У него рядом с домом был садик, и он очень любил за ним ухаживать. Для него эти ростки были дороги. Он очень огорчился, когда сломал первый росток, но взял следующий и аккуратно посадил, уже не забыв укрепить ногу.

Когда после стажировки я вернулась в Россию, можно сказать, вторая звезда упала на нос, потому что в Петербург приехали шведские специалисты. Собралась группа российских энтузиастов-врачей, которые в течение двух лет вечерами после работы на английском языке изучали эрготерапию.

К нам приезжали разные лекторы, каждый по своему направлению, потому что эрготерапия — очень широкая специальность. Потом у нас была стажировка в Швеции, клиническая практика почти шесть недель. В общем, в итоге мы получили неплохое образование.

— Вы говорили про мужчину, который пересаживал ростки, и для него это было важно, потому что у него был свой сад. А в эрготерапии в принципе есть стандартные задания?
— Задачи всегда подбираются с учетом того, что важно самому человеку. Например, другому пациенту нужно было улучшить движение в слабой руке — он не мог запрокинуть кисть, поднять ее вверх, только согнуть вниз. Ему предложили нанести краску на футболку через трафарет. Он начал делать движения кистью, сначала не очень аккуратно, краска забивалась под трафарет, но он очень старался, и через 10 минут у него появились правильные движения, которых раньше не было. Все потому, что это была футболка в подарок для его внука, и ему было важно сделать для него хорошую вещь.

Эрготерапевты практически не используют просто упражнения. Всякие загогулины на столе или бизиборды здесь не подходят. Вот, например, человек хочет научиться застегивать пуговицы одной рукой после травмы или инсульта. Ему предлагают тренироваться на стенде с пуговицами, но ведь для этого используется совсем другое положение руки – когда застегиваешь на себе, кисть согнута, когда на ком-то – наоборот, разогнута. Эрготерапевты стараются использовать те действия и предметы, которые человек реально будет использовать в жизни.

Было интересное исследование: американских студентов учили пользоваться палочками для еды. Одних учили на настоящей еде, других — на кубиках. Угадайте, кто быстрее научился? Это и есть сила эрготерапии.

— Как устроено образование эрготерапевтов в России, чем оно отличается от западной модели?
— Сейчас хотя бы появилась утвержденная специальность, но, в целом, в России нет додипломного образования эрготерапевтов. Некоторые вузы вообще обучают чисто дистанционно — это, конечно, провально.

По закону, эрготерапевтом может стать только человек с педагогическим или психологическим образованием. Дальше нужно пройти профессиональную переподготовку по эрготерапии/эргореабилитации — это 504 часа, примерно три месяца учебы. Это трата времени и трата средств государства: сначала нужно учиться по одной специальности, а потом переучиваться на эрготеропевта. 

В дальнейшем приходится все время доучиваться, потому что в 504 часа нельзя вложить все. Специалисту нужно уметь делать ортезы для кисти — это отдельное направление, которому нужно специально учиться. Нужно хорошо разбираться в технических средствах реабилитации, уметь подбирать и адаптировать коляски или вертикализаторы — это большая область, которую в обычном обучении можно только слегка затронуть.

Чтобы стать эрготерапевтом, надо пройти, как видите, довольно длинный путь. Получить специальность, пока еще далекую от эрготерапии, потом поучиться самой эрготерапии, потом пройти аккредитацию, и вот можно работать.

Конечно, всякие сложности есть. Был случай, когда женщина, хотела пройти профпереподготовку и аккредитацию. Она работает учителем в школе, преподает русский язык и литературу. Но в дипломе у нее записано, что она филолог, а не педагог. А раз она филолог, то не допускается к аккредитации, хотя работает в школе много лет.

За рубежом все иначе: хочешь быть инженером — идешь на инженера, хочешь быть педагогом — идешь в педагогический, хочешь быть эрготерапевтом — идешь на факультет эрготерапии. Это додипломное обучение, когда человек с самого начала изучает именно эту специальность, а не что-то другое.

Практика там занимает не меньше трети всего образования. Человек учится три года, из них год уходит именно на практику. Например, прошел модуль по психиатрии —идешь в больницу, где работают квалифицированные эрготерапевты с психиатрическими пациентами.

— Как преподаватель, какую динамику вы видите? Кто к вам приходит и с какой мотивацией?
— Раньше в эрготерапию часто приходили психологи, которые понимали, что одной психологии для работы с пациентами недостаточно — нужно помочь им адаптироваться к жизни. Особенно много было специалистов, работавших в педиатрии: с детьми с задержкой развития, с аутизмом. Им важно было не только развивать у ребенка навыки самообслуживания, но и помочь ему найти свое место в жизни, выбрать специальность или увлечение — конечно, с учетом состояния самого ребенка. Немало было и матерей детей с особенностями развития. Они хотели помочь своим детям и погружались в эту специальность, независимо от исходного образования.

Сейчас, конечно, имеет смысл идти в эрготерапию тем, кто планирует получить официальную профессиональную переподготовку, пройти аккредитацию и работать по специальности, а это могут сделать люди с педагогическим и психологическим образованием.

— Эрготерапевт сегодня уже не такая экзотическая профессия, как это было 20 лет назад?
— С начала нулевых мы на всех конференциях рассказывали, что такое эрготерапия, зачем она нужна, что делают эти специалисты. Общая информированность в медицинской среде, безусловно, все эти годы накапливалась. Не очень быстро, но в настоящий момент редко можно встретить врача, который не знает, что существует эрготерапия.

Другое дело, что, к сожалению, врачи часто думают, что эрготерапевт — это человек, который занимается мелкой моторикой. И в результате появляются кабинеты эрготерапии, наполненные всякими чудесными загогулинами, крючками, шишками, которые надо перекладывать или пересыпать. Это, конечно, лучше, чем ничего не делать с пациентом, но эрготерапия — это не развитие мелкой моторики самой по себе.

Что такое мелкая моторика? Например, булавки втыкать в подушечку, собирать паззлы или мозаики — это мелкая моторика. Но если ребенку надо научиться шнурки завязывать, это все не поможет, правда? Так что маленьким предметом может быть не шишка, а зубная щетка. Или шнурки.

— Почему вы выбрали работу именно со взрослыми?
— Просто у меня так жизнь повернулась, поскольку все те программы, в которые я оказалась вовлечена, касались именно взрослых людей.

Я всегда видела, что есть люди, которые гораздо лучше, чем я, работают с детьми. Я не умею играть. Люблю, но не умею. Я понимаю, что у меня мало фантазии для того, чтобы создавать игры. С детьми же любая реабилитация строится на игре, без этого ребенок не будет делать никакие упражнения. Чтобы научить его одеваться, ему все равно нужно придумать какую-нибудь игру.

— Как отличается работа с людьми, которые могут восстановиться, и неизлечимо больными?
— Эрготерапевты хотят помочь человеку в любой момент, на любом этапе. Они не будут ждать, что он вылечится, и вот тогда-то и заживет нормальной жизнью. Он должен уже сейчас жить лучшей жизнью. Например, можно научить его делать что-то одной рукой, если вторая пока не работает.

Это всегда адаптация ради большей самостоятельности, ради большего уважения к себе. Когда пациент чувствует, что ничего не может делать, у него появляются мысли: «Ну что с меня взять, вот я такой теперь, все, кончилась моя жизнь». Но если он вдруг выясняет, что и в таком состоянии он может сделать много, то и перспектива восстановления становится более вероятной.

В случае хронических заболеваний мы говорим не о восстанавливающей реабилитации, а о поддерживающей. И наша задача здесь — как можно медленнее уступать заболеванию.
Мы можем адаптировать действия пациента. Не может стоять — будет сидя делать то, что ему хотелось бы.

Например, есть молодая женщина, больная рассеянным склерозом, у нее спастика и утомляемость. Она детей отправила в школу, муж ушел на работу, у нее дома по хозяйству куча дел. Ей надо владеть энергосберегающими техниками, чтобы не сильно устать. Может быть, она будет, сидя на стуле на колесах, разъезжать от раковины к плите.

— Получается, что эрготерапевт все время смотрит на жизнь человека?
— Работа эрготерапевта – это сохранение участия в тех делах, которые важны. Иногда это просто какие-то элементы дел. Давайте возьмем, например, деменцию. Да, постепенно все ухудшается. Человек уже не может приготовить обед, но это не значит, он не может в этом участвовать: что-то почистить или просто размешать салат.

Нужно оценить, что может сделать человек, и настроить всех окружающих не забирать у него это. Проще всего сказать: «Мама, вы посидите, телевизор посмотрите, а я тут приготовлю», но тогда деменция будет развиваться быстрее. Лишаясь своих рутинных дел, человек перестает быть той личностью, которую знали его родственники.

Часто, чтобы помочь пациенту, эрготерапевту нужно оказаться у него на кухне или в спальне — мы довольно много работаем на дому. Многие пациенты не хотят идти на уступки болезни. Например, мы видим, что нужна функциональная кровать. А пациент упирается и говорит: «Нет, это моя кровать, я тут уже сколько лет сплю», хотя она вроде бы и низкая, и вставать с нее трудно.

Эрготерапия хороша тем, что поддерживает у пациента способность заниматься тем, что ему важно. Иногда мы можем предложить какие-нибудь виды занятий человеку взамен утраченного: например, человек сейчас не может путешествовать или даже выйти в сквер, но зато он в силах записывать свои воспоминания на диктофон.

Иногда это людей очень увлекает, я несколько раз наводила людей на такую идею, и они ее подхватывали. И это тоже реабилитация, потому что у пациентов есть дело, есть, о чем думать, кроме болезни.

— Какова роль эрготерапевта в команде специалистов?
— Каждый специалист смотрит на пациента со своей точки зрения: психолог одно отмечает, логопед другое, специалист по двигательной реабилитации третье. Как на той известной картинке, где один трогает хобот слона и говорит, что это какая—то резиновая труба, другой — хвост, и говорит, что это что-то, похожее на веревку, а третий щупает ногу.

На мой взгляд, роль эрготерапевта — помочь специалистам команды «перевести» результаты, которых с их помощью достигает пациент, на «язык» его жизни

Физический терапевт, например, говорит, что пациент сможет пройти 300 метров. А что для него это означает? Он дойдет до магазина? А он хочет туда идти? А, может быть, он хочет от остановки до электрички дойти.

Когда мы узнаем, что для человека означает 300 метров, где он будет использовать эти 300 метров, у нас появляется куча уже других нюансов: какая это будет дорога? будет ли там возможность посидеть, если что? А если он на улицу не может выйти, потому что там тугая дверь, что ему делать с тремястами метрами? По квартире бегать, что ли? В общем, это уже становится реалиями жизни пациента, а не неким абстрактным навыком пройти 300 метров.

У меня есть знакомый, британский специалист, раньше он занимался физической терапией, а потом стал нейропсихологом. И я его спросила, почему сменил сферу, а он сказал: «Понимаешь, мне всегда было интересно, почему люди не делают то, о чем я их прошу». И я думаю, вот это классное определение всего того, что мы делаем в реабилитации.

Почему человек не делает? Потому что у него поведенческие проблемы, он считает, что это не нужно? Или потому, что он не понимает нас? Или потому, что у него что-то болит? Или потому, что он не может сообразить, как это сделать?

И вот эрготерапевт, когда видит, что пациент не может сделать что-то для себя полезное, должен понять причину. Это ребус, который надо решить с помощью других специалистов. Это и есть командная работа. И эрготерапевт в ней — «адвокат» жизни пациента.