«На полное реформирование системы реабилитации в России нужны десятки лет»: Галина Иванова — о советском наследии и кадровом голоде

— Как получилось, что вы пришли в медицину?

— Стать врачом меня уговорили родители. Я с детства профессионально играла в волейбол, было много травм, но я все равно хотела продолжать карьеру в спорте. Родители сказали: «На тебе все заживает, пока ты молодая, а что будет потом? Ведь большой спорт — это бесконечные травмы и болячки». Идея откликнулась, и я с первого раза поступила во второй медицинский (сейчас РНИМУ им. Н.И. Пирогова — прим. ред.), окончила с отличием и ни разу не пожалела. Но спорт я тоже не бросала — до 30 лет участвовала в соревнованиях.

В 24 года пережила такую серьезную травму, что меня уверяли: с коляски я не встану. Был тотальный разрыв связок коленного сустава. В то время тактика ведения подобных травм предусматривала длительную иммобилизацию, а через полтора-два месяца — ЛФК и массаж. После операции меня упаковали в гипс от пяток до затылка, так что родители даже не могли погрузить меня в машину. Но я полностью восстановилась — во многом благодаря кафедре травматологии и ортопедии МОЛГМИ им. Пирогова.

— Почему вы выбрали медицинскую реабилитацию?

— Я училась в спортивных группах — предполагалось, что они будут готовить врачей, которые работают со спортивными командами. Но после Олимпиады-80 спортивная медицина начала сворачиваться, и мой руководитель профессор Чоговадзе предложил обратить внимание на восстановление пациентов. Тогда в стране активно занимались реабилитацией после инфаркта миокарда, открывались санатории, велась работа в клиниках. Мы на кафедре подключились к этому и так погрузились в процессы восстановления, что до сих пор этим занимаемся, и сегодня пытаемся создать целую отрасль.

— Какой была реабилитация в советское время, когда вы только начинали?

— Тогда не было слова «реабилитация», врачи занимались «долечиванием». Например, после перелома человека направляли в санаторий или в поликлинику на ЛФК, массаж, физиотерапию. То есть, работали с пациентами, которые выжили «несмотря на» и могли перемещаться самостоятельно. С серьезными инвалидизирующими нарушениями работали только в коррекционной педагогике — и эти методики не переносились на взрослых с приобретенными поражениями.

Когда мы начали серьезно изучать этот вопрос, стало понятно, что пациента надо восстанавливать сразу, а не через 3-4 недели после инфаркта. Ведь за это время в стационаре происходило огромное количество негативных изменений, связанных с течением самого заболевания, с применяемой терапией, с развивающимися нарушениями функций, с вынужденным ограничением активности пациента. 

— В какой момент вы и коллеги поняли, что ситуацию надо менять?

— Еще задолго до ковида, когда об этом заговорили очень многие. Мы видели проблемы пациентов с острым коронарным синдромом, с сердечной недостаточностью, с неврологическими нарушениями, онкологическими заболеваниями. Их очень много — так, в год в России только инсульта и черепно-мозговой травмы почти миллион случаев. При этом мы видели, что пациенты из России все чаще уезжают за рубеж — например, чтобы провести операцию по замене суставов. Почему? Ведь такие операции и у нас хорошо проводили. А потому, что в других странах не просто меняют сустав, но и ставят после этого на ноги.

В 2007 году министр здравоохранения Татьяна Голикова поручила изучить весь мировой опыт медицинской реабилитации. Результатом стали совместные проекты с Европейским профессиональным сообществом по физической и реабилитационной медицине (ESPRM). Мы стали членами этого сообщества, получили соответствующее образование: 33 профессора сдали экзамены в Брюсселе, и до 2027 года у нас есть действующие европейские лицензии по реабилитации. С этих людей и началась новая, современная реабилитация в России — если бы не они, не знаю, где бы мы сейчас все были.

Затем провели пилотное исследование, чтобы доказать Минздраву, клиникам и самим себе, что нам надо не продолжать советский путь, а идти другим. В нем участвовало 32 субъекта РФ и 48 медицинских организаций. Результаты подтвердили приоритетную эффективность новой организационной модели медицинской помощи по реабилитации.

— Что с тех пор изменилось в реабилитации России?

— Пилотный проект завершился в конце 2015 года, то есть, всего десять лет назад — это очень мало времени. На полное реформирование системы нужны десятки лет. Тем не менее подготовлено уже 7300 врачей по физической и реабилитационной медицине (ФРМ). Началась подготовка и аккредитация специалистов мультидисциплинарных команд: кинезиоспециалистов, эргореабилитологов, медицинских психологов, логопедов, медсестер по реабилитации. Это очень большая работа.

Теперь мы не только «долечиваем» тех, кто стабилизировался сам, но и занимаемся пациентами, которые находятся в критическом состоянии. Сегодня, уже очень много зная об управлении функциями человека, очевидно, что первичная функция - умственная, а не двигательная, и поэтому двигательной коррекции недостаточно. Нельзя обойтись массажем, физиотерапией и лечебной гимнастикой. Нужны нейропсихолог, медицинский психолог, логопед, эрготерапевт.
Результаты впечатляют — в том числе, благодаря ранней реабилитации с привлечением всех этих специалистов смертность, например, после инсульта сократилась в четыре-пять раз: в 2000 году была до 65%, а сейчас — 15-17%.

— Тем не менее, принцип ранней реабилитации пока еще работает как исключение. Хотя еще в 2020 году появилась нормативная база в виде приказа № 788н.

— Приказ (приказ МЗ РФ от 31.07.2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» — прим. ред.) — это прорывной документ, там все детально расписано: и мультидисциплинарная команда, и протоколы, и «стоп-сигналы». Но на деле нередко возникает организационная проблема — нормативная база и деньги от государства есть, но главврачам надо издать свой приказ о создании реабилитационного отделения, взять на работу специалистов, назначить ответственного, получить финансирование и выполнить государственное задание. Часто они этого не делают. В том числе потому, что не понимают сути и экономики процесса медицинской реабилитации. Что это приводит к снижению смертности, снижению расходов на медикаменты и средства по уходу за пациентами. Что это повышает уровень функциональной независимости пациента и, как следствие, увеличивает оборот специализированной койки.

— Почему амбулаторная реабилитация остается «падчерицей» системы ОМС и пациент после инсульта часто оказывается в ситуации «ты выжил, а дальше крутись сам»?

— Это звено начало финансироваться только три года назад — слишком маленький срок, чтобы увидеть структурные изменения. Все это время Фонд ОМС проводит серьезные мероприятия, чтобы амбулаторные отделения медицинской реабилитации открывались в регионах. Но в поликлиниках до сих пор работают старые кабинеты физиотерапии, ЛФК и массажа. Специалисты не хотят переучиваться. Плюс невысокие зарплаты и огромный поток пациентов.

В первичном звене в принципе сейчас много проблем, и они тяжело решаются. Проблемы связаны с недостатком специалистов и невысокими зарплатами, а также очень большим потоком пациентов. Но мы занимаемся этим вопросом, и в перспективе амбулаторное звено должно стать самым мощным.

— Но всем ли сегодня доступна современная реабилитация?

— Безусловно, нет. Нужно больше отделений реабилитации, больше специалистов. Россия — огромная страна, и все это организовать непросто. Такое государство как гигантский корабль: сколько раз и как надо повернуть руль, чтобы корабль хотя бы на градус повернулся?

На федеральном уровне власть делает очень много: есть финансирование, приказы, периодические проверки и наказания за нарушения. Проблема на уровне региона: каждый субъект развивается так, как считает нужным и не все эффективно распределяют выделенные им средства. В итоге ситуации по стране очень разные.

— Можете привести примеры успешного региона и проблемного?

— Прекрасная система в Татарстане. В каждой крупной больнице есть отделение ранней реабилитации и отделение II этапа (стационарное восстановление — прим. ред.). В некоторых стационарах также работает отделение дневного стационара или амбулаторное отделение реабилитации. В районных поликлиниках тоже есть такие отделения. В республике работает якорная организация (центры экспертизы, создаются в регионах РФ для повышения качества, доступности реабилитации и снижения инвалидизации населения — прим. ред.), которая координирует маршрутизацию. Например, когда пациент выписывается, доктор связывается пересылает медицинскую документацию в якорную организацию. Коллеги-эксперты изучают информацию и направляют человека на реабилитацию туда, где есть профильное отделение и свободное место. При необходимости связываются с федеральным центром, когда нужно согласовать оказание помощи тяжелому пациенту. Также в Татарстане есть два медицинских вуза, которые готовят нужных специалистов. Замкнутый цикл.

Противоположная ситуация в Костромской области, где доживает советская модель: есть больницы с отделениями физиотерапии, кабинетами ЛФК и массажа. Отделений реабилитации в регионе очень мало, и они не соответствуют требованиям приказа № 788н, в первую очередь, из-за отсутствия кадров. В итоге помощь людям практически недоступна. При этом направлений в другие регионы тоже очень мало: поступающие в субъект средства ОМС стараются не перенаправлять в соседние регионы, а использовать в Костромской области.

— Как вы считаете, почему ситуации так различаются и от чего зависит положение дел в регионе?

— Это комплексный вопрос. Многое зависит от регионального Министерства здравоохранения и губернатора, так как он управляет развитием отрасти в субъекте, а также от его заместителя, который отвечает за социальную сферу.

Конечно, имеет значение и позиция медицинских организаций, которые должны проявлять инициативу как профессиональное сообщество. Например, нежелание врачей лечебной физкультуры или физиотерапии становиться врачами ФРМ тоже сильно влияет на ситуацию с реабилитацией в регионе. Многим врачам тяжело переучиваться, менять привычный образ профессиональной жизни и карьерный путь, они предпочитают работать так же, как 50 лет назад. Больницам, в свою очередь, сложно менять их должностные обязанности, вводить новый формат отделений, реконструировать управленческую часть. Ведь все реорганизовать и уволить всех практически невозможно — это социальный взрыв в регионе. Особенно в условиях дефицита кадров.

— В чем сложность подготовки врача физической и реабилитационной медицины?

— Это специалист, который работает с тяжелыми пациентами, борется за жизнь в ситуации развития критических состояний, комы. Он отвечает за организацию процессов восстановления разных функций: и метаболизма, и мобильности, и когнитивных функций, и способности коммуницировать и многого другого, что нужно пациенту для выполнения повседневных задач. В других странах врача ФРМ обучают минимум пять лет, а где-то и дольше. Нам утвердили ординатуру сроком в три года. Подготовка такого специалиста — дорогой и сложный процесс. И у медучреждений часто нет денег направить кого-то из своих специалистов на обучение или возможности искать того, кто смог бы это сделать заранее самостоятельно.

— Как коллеги воспринимают врача ФРМ? Не остается ли он в их глазах «человеком с палочкой» или «массажистом с корочкой»?

— В тех учреждениях, где развита реабилитация, ни у кого из врачей таких мыслей нет, там с массажистами врачей ФРМ точно не путают. Хотя есть отдельная проблема с хирургами — они действительно часто не понимают специфику и значимость работы врача ФРМ. Дело в том, что в их области еще нет реабилитации: по нормативным документам она должна быть в кардиологии, кардиохирургии, неврологии, нейрохирургии, травматологии, ортопедии, анестезиологии, реаниматологии и пульмонологии.

— Почему в штатном расписании ставки есть, а работать некому?

— Подготовку врачей ФРМ открыли два года назад. Первые ординаторы выйдут только через год. А 7300 врачей, которые сейчас есть, — это специалисты, получившие вторую специальность. Многие из них не хотят оформляться по новой должности, потому что теряют квалификационную категорию по первой специальности — а значит, часть зарплаты. К сожалению, Минздрав эту проблему пока не решил.

— Какой главный практический навык отсутствует у выпускников ординатуры? Чему их приходится переучивать?

— В вузе не хватает живого, не симуляционного общения с пациентами, реальной практики у койки больного. В последнее время я не раз встречала молодых врачей, которые боятся пациентов. Они всю жизнь учатся в режиме тестов, а приходят в клинику — и тут не тест, а живые пациенты.

Раньше были клинические больницы, на базе которых учили и внедряли различные новые технологии — пациенты знали, что они попадают в лучшую клинику, но там студенты будут смотреть, как их лечат. Сейчас такого нет. И где взять практику? Городские больницы говорят: студенты нам не нужны, мешаются, и пациенты не хотят с ними общаться.

— Какова ваша позиция по поводу аккредитации инструкторов ЛФК, АФК, эрготерапевтов без медицинского образования?

— На базовом уровне по основной специальности эти специалисты не получают достаточное количество знаний в области медицины и биологии, которое позволило бы допустить их до клинической практики в соответствии с современными требованиями. Разве учитель-логопед может работать в медицинской организации с пациентом, потерявшим способность к речевому дыханию, глотанию и речи? В мировой практике этих специалистов учат на медицинских факультетах с первого курса.

Принципиальное изменение в том, что нам нужны специалисты, работающие самостоятельно в команде с врачом, а не выполняющие его назначения. Заниматься адаптивной физкультурой с человеком с инвалидностью, чтобы поддерживать его здоровье, и работать с пациентом, который умрет или выживет в реанимации — это разные задачи. Специалистам в медицинских учреждениях нужно больше знаний о биомеханике, динамической анатомии, патофизиологии, болезнях, этике и деонтологии отношений в медицинской организации и о многом другом. Поэтому и аккредитация для них строгая: три раза не сдал — надо проходить обучение заново. Только так можно получить допуск к самостоятельной деятельности с пациентом в медицинской организации.

— Что сегодня важнее: углубленная ординатура по физической и реабилитационной медицине или создание серьезной школы специалистов, которые будут «руками» системы?

— Важно создать мощную школу всех специалистов функциональной реабилитации: физических терапевтов, логопедов, нейропсихологов, эрготерапевтов. Их нам нужно не менее, чем 18 тысяч на каждую специальность — это позволит только свести концы с концами. При этом важно выстраивать инфраструктуру для работы этих специалистов — ведь сами по себе, без привязки к здравоохранению, они вряд ли будут эффективны. Как обеспечить поток пациентов к ним — специалистам самим писать о себе в интернете «вылечу все болезни, идите ко мне»? Конечно, так не делается, должна быть система. Все начинается в медорганизации — и потом либо человек выписывается, потому что полностью выздоровел, либо его подхватывают соцслужбы для адаптации к стойким нарушениям и организации социальной помощи.

— Как быть, например, с пациенткой 55 лет после инсульта, которой нужен контроль ходьбы и эрготерапия на дому еще полгода? Где она должна находиться?

— Дело в том, что почти нигде нет отделений реабилитации и/или якорной организации, которая направляет пациентов. В четырех субъектах такой организации вообще нет, а в половине регионов, где она есть, ее работа не налажена.

Что касается соцработников, то ими занимается Минтруд, а не Минздрав, и тут есть проблема взаимодействия структур. Сейчас какие-то решения предлагаются, но это намного более сложная задача, чем наладить работу внутри одного ведомства.

— Хронические неврологические пациенты: где заканчивается ответственность Минздрава и начинается ответственность Минтруда и почему этот переход сегодня становится для человека «обрывом»?

— Сейчас это действительно забота пациента. Он сам должен обратиться за медико-социальной экспертизой (МСЭ), чтобы ему назначили индивидуальную программу реабилитации и абилитации (ИПРА). Если же он не хочет или не может этого сделать — Минтруд о нем просто не узнает и ничего не сделает. Опять же, дело в юридической разобщенности ведомств. Думаю, нужны надсистемные нормативные документы — например, постановления Правительства, поручающие что-то одному, а что-то другому министерству с соответствующим финансовым обеспечением. Или создание якорной организации, которая свяжет Минздрав и Минтруд, но ее пока нет.

— Как вы относитесь к мировому тренду на выездные мультидисциплинарные бригады?

— Более десяти лет назад мы проводили эксперимент, на который нам выделил средства Минтруд Москвы: организовали выездную бригаду для инвалидов-спинальников из Новой Москвы. Выездная бригада — это минимум четыре человека: медицинский психолог, специалист по физической реабилитации, врач, медсестра. У них должен быть автомобиль, оборудование, при больнице для этого автомобиля должен быть гараж. Такая бригада может посетить в день максимум шесть пациентов. То есть, затраты колоссальные, а результат мизерный.

Такая модель может применяться при наводнениях, снегопадах и других форс-мажорных ситуациях, когда помощь в медицинских организациях недоступна. Но в обычных обстоятельствах выезды бригад не оправдывают себя. Тем не менее, решение есть: дистанционные формы — телемедицинские технологии — доказали свою эффективность во время пандемии ковида. Это пока недоступно для удаленных территорий, куда трудно добраться и где нет интернета. Но мы продумываем модель помощи и для таких ситуаций.

— В одном из интервью вы говорили, что есть пропасть между наукой и клинической практикой. Как ее сокращать и действительно ли так важно вовлекать врачей в науку?

— Очень важно. Минздрав предпринимает усилия, вводит профессиональные стандарты, которые предполагают обязательное участие в научных исследованиях. Но тут сложность в отсутствии клинических баз для кафедр. Ведь кафедра должна быть главенствующей в клиническом направлении, должна быть хозяйкой в отделении. Это серьезная проблема, потому что после революции 1917 года университеты были отделены от больниц.

Невероятно сложно сегодня запустить обратный процесс. Только в Первом медицинском (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ России — прим. ред.) сохранилась эта модель с дореволюционных времен — там целый комплекс: и клиники, и лаборатории, и все на свете. Но в других вузах такого нет, а формировать новые клинические базы — это огромные деньги, большие помещения, гигантское количество сотрудников. Это все сложно. Но Минздрав этим серьезно занимается, в том числе, в части образования ординаторов, чтобы они были готовы в ближайшем будущем выйти в клиники нового формата.

— Как Союз реабилитологов борется с лженаучными методиками?

— Сейчас вопрос с клиническими рекомендациями поставлен жестко. Только те вмешательства, которые подтвердили эффективность в клинических исследованиях, вносятся в рекомендации. Все остальное — за пределами правил. Под свою ответственность медицинский коллектив может применить ту или иную методику, оформить ее в истории болезни, юридически отвечая за все последствия применения. Но при условии, что до этого они использовали все, что прописано в клинических рекомендациях, и это не помогло.

— Какова сейчас главная цель вашей профессиональной деятельности?

— Если мы сможем подготовить мотивированных, увлеченных профессионалов с горящими глазами, врачей, которые не боятся пациентов и готовы решать самую тяжелую проблему (как из пациента с тетраплегией сделать полноценно живущего человека) — эти люди дальше будут двигать все остальное. . Уверена, фраза В.И. Ленина «Кадры решают все» до сих пор актуальна.