«Главная задача медицины — предотвращать болезни»: Евгений Кузнецов — о будущем реабилитации, искусственном интеллекте и долголетии

— Откуда у вас такой глубокий интерес к будущему, почему вы решили заниматься футурологией?

— На самом деле, футуролог — это сейчас не профессия, и научной дисциплины «футурология» толком нет. Так что это скорее просто общее название предмета моей деятельности, я действительно уже более 30 лет работаю с будущим. Причем как практик: моя основная деятельность — это инвестиции, я также разрабатываю социальные и государственные программы.

— Почему вы решили инвестировать именно в биотех?

— Во-первых, это одна из сфер, в которой можно «причинять пользу» людям. А во-вторых, это сейчас одна из четырех наиболее трансформируемых областей, и значит, в ней происходят серьезные экономические изменения. Именно такие сферы активно развиваются и открывают наиболее привлекательные инвестиционные возможности.

— Вся современная реабилитация — это «починка» чего-то «сломанного» в человеке. Сможем ли мы в ближайшем будущем изменить это и перейти от восстановления после болезней к их предотвращению?

— Мы все на это надеемся и ждем, но насколько быстро все произойдет, сказать сложно. К тому же надо учитывать, что полный переход и исключение всех болезней невозможны, потому что люди все равно будут получать разные травмы. На это можно влиять, например, снижая количество аварий на дорогах, но это вопрос не медицины, а социального управления.

А что касается инвалидизации как следствия болезни, то сейчас большое количество заболеваний начинает поддаваться профилактике. И вся медицина движется в эту сторону: много работают с «предшественниками» заболеваний, а не с ними самими. Например, начали появляться способы управлять рисками развития диабета второго типа, есть неплохие методы превенции сердечно-сосудистых заболеваний. Дальше все это будет развиваться.

— Но есть люди, у которых уже есть инвалидность — предотвратить болезнь в их случае не получится. Медицина будущего оставляет их «за бортом»?

— Нет, ни в коем случае. Как я уже сказал, люди с инвалидностью будут всегда и везде, даже в самом идеальном обществе, и медицина будущего про них не забудет. Качество жизни людей с инвалидностью будет повышаться — так, для них уже начинают появляться ТСР с широким функционалом.

Отношение к людям с инвалидностью и подход к работе с ними изменятся. Медицина будущего будет больше взаимодействовать с этими пациентами. Люди с инвалидностью перестанут восприниматься как отдельная сепаратная группа. Они будут одними из первых пользователей новых медицинских технологий, а многие решения, созданные сначала для них, со временем станут востребованы и среди людей без инвалидности. Благодаря многим из таких технологий, снимется психологический и социальный барьер — инвалидность перестанет восприниматься как ограничение человека и станет способом расширить возможности человека. Например, самый известный случай — бегуны без ног надели «пружинящие» протезы и начали обгонять людей без инвалидности.

— Как экономически может быть выстроен этот переход к медицине, предотвращающей болезни? И как скоро мы можем его ожидать?

— Здесь я не могу быть оптимистом. Во-первых, в медицине очень долгие циклы: верификации, проверки. Во-вторых, социальные циклы тоже очень долгие: люди небыстро привыкают и адаптируются к новому. А главная проблема сейчас в том, что текущие методы очень затратны. То есть, высокотехнологичные методы лечения стоят на порядки дороже, чем классические: стоимость бионического протеза руки значительно выше стоимости муляжа руки.

Однако большая часть экономических трендов ведет к удешевлению. В итоге скоро все станет не так дорого: сейчас пересадить себе собственный орган может позволить себе только Рокфеллер, а через 50 лет это будет доступно всем.

— До такой степени? Как можно объяснить такой переход к всеобщей доступности?

— Дело в том, что массовые рынки работают по закону Райта: при удвоении производства продукции ее себестоимость падает на 20%. Получается, если ты радикально увеличиваешь объемы производства, например, в 100 раз, то себестоимость падает в десятки раз. Самый знаменитый пример — это солнечные панели, которых стали выпускать в миллион раз больше, и они подешевели в пятьсот раз. Так и с пересадкой: одно искусственное сердце стоит один миллиард, а при серии 10 миллионов пересаженных за год сердец — 100 тысяч.
Именно поэтому большинство инвесторов сегодня заинтересованы не в эксклюзивных технологиях для единиц, а в массовых медицинских решениях, которые со временем смогут использовать миллионы пациентов.

— Получается, этический вопрос уже не будет стоять — не будет такого, что все новые медицинские технологии доступны только очень богатым людям, а все остальные будут болеть и умирать раньше?

— Совершенно верно. Ни один инвестор мира не даст денег на ультрадорогое решение, которое будет обслуживать только миллиардеров — это просто невыгодно. Так что мировая индустрия и экономика работает над одной-единственной целью — массовое тиражирование. Все думают о том, как сделать редактуру генома ценой не более 1000 долларов и доступной любому — потому что это экономически выгодно.

— Что еще влияет на развитие новой реабилитации с экономической точки зрения?

— Если раньше рынок реабилитации был относительно нишевым и развивался в основном за счет компаний, создающих специализированные медицинские изделия, то сегодня к нему подключились игроки, работающие на массовых технологических рынках. Вместе с ними пришли большие инвестиции, новые инженерные решения и значительно более высокие темпы развития.

Возьмем технологии протезирования. Они становятся частью гораздо более крупных технологических рынков — робототехники, биотехнологий, потребительской электроники. А это означает совсем другой масштаб инвестиций, талантов и инженерных решений.
Рассмотрим это на примере робототехники: раньше протезы были довольно ограничены в своем функционале. Но как только их стали развивать для создания промышленных и сервисных роботов, то тут же в сферу пришли огромные деньги, и качество протезов резко улучшилось.

Еще один фактор — рынок здорового долголетия. Если сегодня пересадка органа рассматривается как способ лечения тяжелой болезни, то в будущем подобные технологии могут использоваться и для профилактики возрастных изменений. Это значительно увеличит спрос и ускорит развитие всей отрасли. Рынок реабилитации стал развиваться как часть общего рынка, для всех людей, и за счет этого тоже стал более развитым.
Но если сегодня главная проблема — стоимость технологий, то в ближайшие десятилетия на первый план выйдет другой вопрос: кто будет работать в этой новой системе здравоохранения? Изменятся не только технологии, но и профессия врача.

— Многие опасаются, что развитие искусственного интеллекта и роботизации приведет к сокращению медицинских профессий. Насколько эти опасения оправданы?

— Общий закон экономики говорит, что при росте технологического прогресса количество людей, работающих в сервисе, растет. Дело в том, что в такие периоды люди больше задумываются о социальной составляющей. Например, сейчас компаньоны — люди, которые поддерживают во время болезни, — и сиделки становятся очень востребованными. И роботизировать такую работу невозможно: человеку нужно общаться с другими людьми. Поэтому я ожидаю, что количество людей, занимающихся уходом за больными, резко вырастет, и пациенты в ближайшие десятилетия будут получать значительно больше ухода, чем раньше.

— А что будет с врачами и медсестрами?

— Главным образом революция в медицине как в отрасли сейчас будет происходить благодаря искусственному интеллекту. Он не исключит работу специалистов, но значительно изменит ее. Что касается врачей, то сейчас у них часто больше административных функций, чем лечебных. Но все сильно автоматизируется, и вскоре доктору не надо будет заниматься документами. За медсестрами остаются медицинские манипуляции, но они в ближайшее время тоже будут роботизированы. Так, механические системы уже начинают делать уколы лучше человека.

Благодаря всему этому у медработника центральным функционалом будет, с одной стороны, «оркестрация» искусственных интеллектов — давать им поручения. С другой, непосредственно работа с человеком. Получается, люди становятся в большей степени ориентированы не на выполнение каких-то рутинных административных функций, а на чисто человеческие функции коммуникации, общения, поддержки и понимания. Мне кажется, что это наиболее ценный прорыв: ИИ, снимая рутинные функции с медработника, высвобождает его человеческий потенциал помощи пациенту.

— Изменится ли обучение врачей в таком случае?

— Конечно, и, думаю, очень радикально. Сегодня медицинское образование во многом построено на запоминании огромного объема информации. Но искусственный интеллект способен хранить и анализировать данные быстрее и точнее любого человека, поэтому ценность такого подхода будет постепенно снижаться.

Главной задачей врача станет не воспроизведение знаний по памяти, а умение правильно интерпретировать информацию, принимать клинические решения и использовать возможности новых технологий в интересах пациента.

При этом еще большее значение приобретут навыки, которые невозможно автоматизировать: общение с человеком, способность объяснить сложные вещи простыми словами, снять тревогу, помочь принять решение. Советская медицина, при всех ее достоинствах, во многом была ориентирована на модель, где пациент молча выполняет назначения врача. Сегодня это уже невозможно. Пациент хочет понимать, что с ним происходит, участвовать в выборе лечения и получать уважительное отношение. Поэтому коммуникация станет одной из ключевых компетенций врача будущего.

— Если технологии будут брать на себя все больше задач, как изменится участие врачей в жизни пациента?

— Приведу конкретный пример: человек попадает в сложную ситуацию, хирург его оперирует, потом направляет к реабилитологу на восстановительное мероприятие, после чего пациент уходит домой, и там вместе с родными учится жить с последствиями своей травмы. То есть, сейчас пациент 90% сложной ситуации преодолевает сам, а врачи появляются в его жизни «пунктиром». Хотя на самом деле контроль медиков должен быть постоянным, ежедневным. В будущем это так и будет: количество врачей и часов, которые выделяются на пациентов, вырастет на порядок.

А еще вырастет количество медицинских специальностей. Нужны будут люди, специализирующиеся на когнитивных проблемах адаптации, на интеграции человека с машиной, на том, чтобы пересаженные органы прижились, и многом другом.

— Какие функции в медицине искусственный интеллект действительно сможет взять на себя полностью?

— Думаю, не нужен будет медицинский менеджмент — администраторы, контролеры, которые следят за тем, как и что делает врач. ИИ делает такую работу значительно лучше и быстрее человека.

— Здесь возникает этический вопрос. Если искусственный интеллект будет участвовать в принятии медицинских решений, в том числе при распределении дорогостоящей помощи, кто в конечном итоге должен нести ответственность — алгоритм или врач?

— Искусственный интеллект уже сегодня во многих задачах показывает более высокую диагностическую точность, чем человек. Но это не означает, что он должен заменить врача. Ответственность за решение всегда будет оставаться за специалистом, который учитывает не только рекомендации алгоритма, но и конкретную жизненную ситуацию пациента.
Я бы вообще поставил вопрос иначе. Если технология позволяет принимать более точные решения и тем самым снижать вероятность ошибки, имеет ли врач право сознательно отказаться от ее использования только потому, что не доверяет искусственному интеллекту?

Врач не имеет права причинять вред пациенту только потому, что испытывает недоверие или страх перед новой технологией. Поэтому, на мой взгляд, главный этический вопрос будущего — не в использовании искусственного интеллекта, а в том, насколько ответственно человек будет применять его возможности.

— Расскажите, как развивается биотех, в чем сейчас его главная задача?

— Сейчас главная революция — это переход от замены к восстановлению. До недавнего времени основной тактикой было создать механическую или какую-то другую искусственную деталь, которая заменит орган, а сейчас фокус на выращивании похожего органа и его пересадки. В этом направлении есть довольно много хороших прорывов: например, уже начинается индустриальная кампания по выращиванию и печати менисков, и речь идет потенциально о сотнях тысяч или даже миллионах копий в год. А что касается внутренних органов, то на подходе мегапрорыв в области ксенотрансплантологии — орган выращивается у животного и потом пересаживается человеку.

— Как скоро массовые пересадки органов станут реальностью?

— Уже известно, и как выделить ДНК и создать стволовые клетки с параметрами человека, а также как из них выращивать органы. Но пока еще есть миллион вопросов, на которые нет ответов. Например, стоит вопрос субстратов: где их выращивать? Они должны быть выращены в организме. А где взять организм — выращивать клона? Пока неясно. Так что до практики пройдет довольно много времени — думаю, это научатся делать в 2050-х годах.

Но важно, что в будущем — опять же возвращаемся к превентивной медицине — пересадки не нужны будут большому количеству людей. Сейчас 20 человек нуждаются в пересадке, а в прекрасном будущем только один, а остальные 19 просто не дойдут до необходимости — они вылечатся или будут функционально здоровыми без пересадки.

— Получается, медицина будет не только заменять поврежденные органы, но и предотвращать развитие многих заболеваний еще на уровне генетических причин?

— Редактирование генома — одна из самых впечатляющих технологий. Теоретические основания появились в начале века, а сейчас мы переходим к ситуации, когда технически коррекция генома уже достаточно отработана, и, более того, за последние годы мы видим впечатляющий прогресс по снижению ошибок переноса. То есть в принципе мы готовы к тому, чтобы делать редактуру генома рабочей процедурой.

Но есть два препятствия. У этого метода первичное ограничение: он подходит только под моногенные болезни, то есть имеющие компактный набор генов, который вызывает их развитие — это редкие заболевания вроде муковисцидоза. В случае всех остальных болезней редактирование генома не имеет смысла — они мультигенные, то есть, нет конкретного гена, который надо «переписать».

Другая проблема в том, что индивидуализированный патч — замена «неправильных» генов на правильный — на данный момент очень дорогостоящее лабораторное исследование. Много квалифицированных ученых должны работать много недель или даже месяцев на дорогостоящем оборудовании, чтобы сделать лекарство для одного конкретного человека. Но сейчас разрабатываются способы значительной автоматизации этого процесса, которые помогут сделать его ощутимо дешевле.

— В ближайшем будущем будут «редактироваться» гены только еще не рожденных детей, а что делать взрослым, у которых уже есть генетические «поломки»?

— На данный момент более или менее понятна история про зачатие здоровых детей. Уже доступны технологии, которые при ЭКО могут определить, какие у эмбриона есть генетические ошибки и, например, из нескольких вариантов оплодотворенных яйцеклеток отобрать здоровую и подсадить ее. Возможность не только отбирать эмбрионов, но и редактировать у них гены, думаю, придет в нашу жизнь в ближайшее время, в этом десятилетии или в начале следующего.

А вот со взрослыми, конечно, все сложнее. Появляются способы редактирования, но все зависит от того, какой орган поражен. Если это кровь, то все достаточно просто, а если это какие-то связанные с медленной ротацией клеток органы, то тут значительно сложнее. Думаю, пройдут десятилетия до момента, когда в полном объеме все это станет доступной практикой.

— Как развивается тканевая инженерия? Когда мы научимся печатать сфинктер мочевого пузыря или мышцу, чтобы закрыть тему удобств в уходе навсегда?

— Сейчас печать органов в принципе более-менее отлаженная процедура. Главная проблема при этой печати — необходимость невесомости: далеко не все органы можно напечатать в земной гравитации. Я лично ожидаю наибольшего прорыва в этой сфере, когда заработает массовые космические производства. И это уже переходит из разряда фантастики в разряд перспективы на ближайшие годы — SpaceX решает вопрос. Я думаю, что относительно массовая, промышленная печать органов появится в сороковых годах.

— Сегодня многие связывают большие ожидания с нейроинтерфейсами. Насколько, на ваш взгляд, эта технология действительно способна изменить реабилитацию?

— В этой области прогресс идет очень бурно, но тоже не надо надеяться на завтра. Интерфейсы бывают двух типов: инвазивные и неинвазивные. Если простыми словами, то инвазивные — это «дырка» в голове и золотые ниточки в мозгу, а неинвазивные — когда у тебя «шапочка на голове» и электроды, которые что-то считывают. Понятно, что психологически проще носить шапочку, но качество данных на порядок хуже. «Дырка» в голове, с одной стороны, решает эту проблему — ты получаешь весь объем данных. Но, с другой стороны, происходит деградация электродов, и, соответственно, это решение ненадолго — может пройти от года до нескольких лет, и чип вообще перестает считывать. Пока обе эти фундаментальные проблемы не решены.

Однако в ближайшие годы, думаю, появятся тренажеры на основе этой технологии. Например, наш стартап — шапочка-тренажер, помогающая спортсменам на 30-40% улучшать свои физические характеристики: силу, точность удара. Еще есть brain fitness инструменты (буквально — «инструменты тренировки мозга», прим. ред.): надел шапочку или очки, час в день что-нибудь поделал — и у тебя мозг «апгрейдится», его нейропластичность повышается.

Очень важно: когда будут появляться эти нейроинтерфейсы, мы начнем собирать огромное количество информации о том, как самые обычные действия влияют на наше когнитивное состояние и болезни. Пока это гипотеза, но что-то мне говорит, что в ближайшие 10-15 лет тут может быть революция.

— Дойдем ли мы до того, что можно будет вернуть людям с инвалидностью зрение или подвижность?

— Если брать общий темп прогресса, я думаю, что к 2040-му году это с вероятностью 80% может быть достигнуто. Например, видеокамеры уже лучше глаза. Осталось только понять, как эти сигналы наиболее эффективно передать в мозг, чтобы с помощью них восстановить зрение, и над этим работают.

— С учетом всех этих технологий, как в будущем изменится реабилитация человека, например, после инсульта?

— После инсульта как раз работает та нейрореабилитационная технология, которую мы профинансировали. Виртуальными тренировками, глядя на экран и двигая воображаемой рукой, человек формирует себе альтернативную нейросистему, нейросвязь — и рука начинает двигаться. Причем это происходит значительно быстрее, чем при классических методах реабилитации. Эта техника уже отлажена, начинает постепенно проникать в медучреждения.

— Есть ли у России шанс стать одним из лидеров в развитии этих технологий или мы скорее будем их догонять?

— В целом, общий фронт клеточных, нейрогеномных и других технологий продвигается значительно примерно за десятилетие. В 2010-х только-только появлялись первые идеи генноредактирующих лекарств, а сейчас это целый класс лекарств, которые очень дорого, но лечат редкие болезни. Так что из тех наших ожиданий, которые мы перечислили, где-то половина сбудется через десять лет, а другие станут доступным для абсолютно любого еще через десять лет.

Что касается России, то на сегодняшний день наша страна очень сильно сократила отставание от западных государств — с 20 до буквально трех-четырех лет. И теперь во многих направлениях российская медицина даже выигрывает — например, в части медицинского сервиса и плотности медицинских услуг в крупных городах. Так что, я думаю, мы хорошо развиваемся, и к российской медицине я отношусь как к перспективной — в ней могут развиваться все технологии так же, как и за рубежом.

Правда, мы могли бы развиваться еще лучше и быстрее, если бы там была более тесная интеграция с ведущими мировыми центрами. Раньше у нас проходило много клинических исследований, и это помогало пациентам — они могли пролечиться самым современным лекарством в рамках этих исследований. Мне кажется, хорошо было бы вернуться к практике более открытой медицины. Но это во многом зависит от общей ситуации в мире.

— Вы говорили, что значительная часть медицинской помощи переместится из больниц домой. Как это будет выглядеть на практике?

— Да, я думаю, мы двигаемся в сторону того, чтобы обычный дом или квартира могли превратиться в комфортное лечебное учреждение. С восьмидесятых годов прошлого века до нашего времени уход на дому изменился колоссально — теперь даже очень тяжелобольные люди могут жить в квартире со всем комфортом. Намного проще поднять лежачего, например. И, как я уже упоминал, множество вещей можно взять в аренду — в итоге квартира превращается по качеству и классу даже медицинских приборов и техники во что-то вполне сравнимое с типовой больницей.

Это будет делаться как раз с помощью небольшого гаджета — например, часов, которые смогут постоянно передавать в облако данные.

— Расскажите подробнее про медицинские девайсы — какие считаются перспективными, какие будут появляться?

— Эти технологии будет развиваться очень быстро, потому что они появляются из внешнего рынка и затем приходят к пациентам. Самые работающие решения — самые простые и массовые: часы, телефоны. При этом я давний скептик изготовления специальных гаджетов именно для болеющих людей. Большого смысла вкладываться в них нет: пока он дойдет до более приемлемой точности, это тут же включит в свои гаджеты и раскатают миллионными тиражами гиганты вроде Apple или Samsung, и создатели девайса просто обанкротится.

— Можно ли говорить, что клиника на дому заменит полностью больницы и дома сестринского ухода?

— Полностью нет. Даже не потому, что это вопрос возможности, а потому что, например, не у всех есть дом, где можно развернуть такую клинику. К тому же для многих людей больница — это реабилитирующее пространство, место, где можно социализироваться: кто-то там компаньонами обзаведется, а кто-то просто хочет лечь в больничку, потому что там рядом такие же пациенты и с ними можно постоянно общаться. Так что я ни в коем случае не сторонник закрыть все интернаты и больницы.

— Сможем ли мы в ближайшее время перейти от экономики ухода к экономике долголетия?

— Медицина должна быть бодрой и активной, пока человек еще здоров — и тогда она станет значительно более экономически оправданной и значительно более эффективной как социальная сила. Это полностью соответствует идее экономики долголетия. Думаю, вскоре инструменты, помогающие жить дольше, придут в жизнь каждого из нас, и мы перейдем к этой экономике. Средняя продолжительность жизни станет 100-120 лет.

— Но нет ли рисков в том, что если люди будут жить настолько долго, то будет очень много тяжелобольных пожилых людей? И в итоге «экономика долголетия» превратится в «экономику ухода», только еще больших масштабов.

— По мере продления жизни, действительно, накапливается количество людей, страдающих от нескольких заболеваний. Но с этой проблемой будет справляться превентивная медицина. Сейчас немало людей в результате образа жизни, который они ведут, уже в 50-60 лет обзаводятся диабетом, онкологией или какими-то поражениями сосудов. А надо делать так, чтобы в 30-40 человек все правильно делал и в 50-60 это проявлялось в форме риска, а не болезни. И реализовывался бы риск в 80-90 — и тогда у человека три-четыре болезни будет не в 60, а в 120. А к тому времени, вероятно, и можно будет органы менять и таким образом избавлять от болезней.

Я думаю, что ближайшие десять лет будут решающими. Быстро растет количество людей, которые стараются вести здоровый образ жизни. Что особенно важно: питание, сон, физические упражнения и ментальное здоровье — это две трети вклада в продление жизни. Если мы продолжим следить за собой, то тренд долголетия обозначит себя, и медицина будет реорганизовываться.