Моторное обучение: как учить двигаться детей с двигательными нарушениями

Термин «моторное обучение», который используется в этом материале, был сформулирован в книге Ричарда Шмидта «Принципы двигательного обучения в физической терапии», первое издание которой вышло в 1991 году и до сих пор является одним из базовых учебников при подготовке ФТ в США. Итак, если коротко: «Моторное обучение — это приобретение новых навыков с практикой». Вот так предельно лаконично, но давайте рассмотрим определение подробнее, так как оно включает в себя несколько важных характеристик.

Во-первых, «приобретение» говорит нам о постоянных изменениях, а не о каком-то временном результате, даже если он очень воодушевляет. Во-вторых, «навыки» приобретаются, то есть, становятся частью функции, выполняются автоматически — в отличие от моделей движения, изолированных от их функционального значения. Наконец, обратите внимание на слово «практика». Моторное обучение описывает навыки, которые усваиваются посредством практики. То есть, они не возникают благодаря нейронному созреванию, через пассивно навязанные движения или путем интеграции примитивных рефлексов.

Более подробное определение моторного обучения от Шмидта таково:

Это определение подчеркивает, что изменения, происходящие при моторном обучении, являются постоянными и включают внутреннюю «способность» к движению.

У детей с тяжелыми нарушениями часто отсутствуют простые функциональные двигательные способности, которые воспринимаются как должное у типично развивающихся детей – таким детям не нужна специальная подготовка, их моторные навыки формируются естественным путем. Моторное обучение — это мощный инструмент, с помощью которого физические терапевты помогают особенным детям обрести функциональные двигательные навыки.

Практика — это активные попытки выполнить задачу, которые в результате приводят к приобретению навыка. Чтобы быть эффективными, практические задания должны повторяться много раз. При этом практика должна быть построена так, чтобы повторять процесс решения какой-то задачи, а не просто повторять движение. Существует много переменных, которые влияют на обучение — количество практики, расписание и вариации в задаче и в контексте практики. Рассмотрим некоторые из них подробнее.

Если говорить о детях с тяжелыми двигательными нарушениями (ТДН), то их моторному обучению зачастую препятствует неспособность практиковать многие двигательные навыки без посторонней помощи или физической поддержки. К тому же такие дети намного медленнее обучаются. Здравый смысл подсказывает, что увеличение практики улучшит обучение и приобретение навыков для выполнения той или иной задачи. Приведем несколько цитат признанных экспертов в этой области.

Таким образом, наиболее действенным способом ускорить приобретение навыков, является увеличение количества практики. Все остальные переменные, такие как расписание, обратная связь, моделирование и т. д., хоть и влияют на эффективность процесса, но не так важны, как этот фактор.

Один из вопросов, на которые должен ответить физический терапевт, это: «Что мы будем практиковать?» Этот вопрос связан с целями терапии: теми активностями, которые человеку необходимо будет выполнять в будущем. Задача терапевта — сделать так, чтобы способности, приобретенные во время вмешательства, были перенесены в функциональную деятельность за пределами терапии. Так ли это просто?

Когда специалист просит ребенка сохранять равновесие сидя на фитболе или другой нестабильной поверхности, реагируя на движение терапевта, он часто надеется, что это приведет к улучшению равновесия сидя в других функциональных ситуациях, например, когда ребенок сидит на стуле и тянется к чему-либо. Реалистично ли это ожидание? Нет, это две разные задачи на двигательные навыки. Сидение на фитболе требует от ребенка реакции на навязанное движение для поддержания равновесия, в то время как вторая задача требует предиктивного контроля для поддержания равновесия сидя во время тяги.

Очевидно, что идеальным способом выучить целевое поведение было бы практиковать это же поведение. В книге «Модель двигательного обучения для реабилитации» авторы дают описание программы переобучения двигательным навыкам при инсульте, разработанной для максимизации переноса. Их программа включает четыре шага:

1. Анализ задания
2. Отработка недостающих компонентов
3. Отработка задания
4. Перенос обучения

Особенно важен последний шаг, перенос обучения, — он дает пациенту больше возможностей практиковать навык в естественных контекстах, где он будет использоваться. Эта базовая схема, безусловно, подходит и для детей с тяжелыми нарушениями.

Исследования в области моторного обучения показали, что изменения в расписании практики могут влиять на обучение. Здесь имеют значение два фактора:

• отдых между практическими попытками (массированная практика против распределенной);
• режим отработки нескольких различных двигательных задач (блокированная практика против рандомизированной).

Когда практика массированная, то больше времени тратится на работу (реальную практику), чем на отдых. Если же больше времени тратится на периоды отдыха, это называется распределенной практикой. В целом, если количество времени, потраченного на фактическую практику, остается прежним, то более длительные периоды отдыха повышают производительность и обучение. (Шмидт, 1999). Другими словами, распределенная практика дает большие преимущества. Исследования показали, что в таком случае долгосрочный эффект обучения будет также долгосрочным. При этом разница связана не только с усталостью, вызванной массированной практикой. Минусом распределенной практики является то, что она занимает намного больше времени, чем массированная.

Чем же отличается блокированная практика от рандомизированной и как их лучше использовать? Когда человек тренирует какой-то один навык, многократно повторяя его, это блокированная практика, а если одновременно тренируется несколько навыков в случайном порядке, то такая практика называется рандомизированной. Это можно проиллюстрировать на примере изучения звуков: «а-а-а» — блокированная, «а-о-у» — рандомизированная.

Исследования показывают, что блокированную практику лучше использовать в начале тренировки какого-то навыка. Но по мере того как ребенок или взрослый приобретает этот навык, необходимо переходить к рандомизированному формату, чтобы добиться закрепления и долгосрочного эффекта. Таким образом занятие лучше строить в следующем режиме: блокированная практика для отработки нового навыка в начале и переход к рандомизированной практике одного из усвоенных раньше навыков в конце.

Это еще одна важная переменная моторного обучения. Здесь речь о том, что в процессе тренировки навыка нужно не просто давать задание повторить движение терапевта, а необходимо организовать тренировку через решение какой-то двигательной проблемы/задачи.

Эта идея является краеугольным камнем в теории Николая Бернштейна о стадиях двигательного обучения. Он утверждал, что приобретение навыка начинается с решения двигательной проблемы, выделяя термин «проблема», тем самым подчеркивая, насколько сложным является приобретение навыка на самом деле. Подумайте о ключе от вашего дома: единственный способ, которым ваша дверь откроется, — это если этот ключ идеально подходит к этому замку. Однако в процессе открывания двери вам нужно вынуть ключ из кармана, пронести его через пространство, вставить в замочную скважину, повернуть ключ и только после этого дверь откроется.

Если терапевт просит пациента повторить процесс решения проблемы, то практика потребует усилий. По мере освоения навыка выполнять движение становится легче и в более автоматическом режиме, а требования к вниманию и усилиям уменьшаются.

Нужно помнить, что не всегда полезно моделировать практику так, чтобы она была легкой для пациента. Но здесь важно сохранять баланс — упражнение не должно быть настолько сложным, чтобы пациент просто не смог его выполнить. Такой подход требует усилий и концентрации, но это не должно останавливать терапевта.