Хроническая боль сложна тем, что имеет не только физиологический, но и психологический аспекты. То, как ощущает ее пациент, может зависеть от множества факторов – от погоды до ситуации на работе. Поэтому для физического терапевта работа с хронической болью – это настоящий вызов. Физический терапевт Анси ван дер Вальт делится теми уроками, которые извлекла, работая с животными, и которые успешно применяет в терапии хронической боли у людей.
Биологическая цель боли состоит в том, чтобы вызвать изменения в поведении, чтобы избежать дальнейшего повреждения или повторных эпизодов боли. Мы подносим палец к огню и чувствуем боль от ожога – она учит нас, и в следующий раз мы уже будем осмотрительнее. В этом смысле боль действительно была создана для того, чтобы защищать нас. Но когда речь идет о хронической боли, этот защитный механизм уже не действует. И все же влияние боли на модели нашего поведения не исчезает только потому, что оно носит хронический характер.
Эмоции и рацио: тандем, который не разделить
Что действительно важно понимать о хронической боли, – это то, что она всегда влияет на диаду. Для понимания, как это работает, расскажу, как проходит консультация физического терапевта животных.
Собака или любой другой домашний питомец не приходит ко мне на прием по собственной воле, какой бы сильной ни была боль. Я всегда имею дело с парой «животное/человек», или, если угодно, «питомец/хозяин». Это действительно важно, потому что элементом этой диады, который на самом деле ищет заботу, который осознает, что проблему необходимо решить, является человек, осуществляющий уход, а не само животное.
В большинстве ветеринарных вмешательств все лечение направлено только на пациента-животное, но не животное является той стороной, которая ищет помощи. И если в случае лечения перелома или другой травмы все довольно очевидно, то, когда дело доходит до хронической боли, значение хозяина в процессе терапевтического воздействия значительно возрастает. Хозяин животного привносит в общую картину свои собственные предубеждения относительно боли, свои представления о заботе, и это может влиять на лечение. Например, как лечащий терапевт, вы можете считать, что животному нужна большая подвижность разгибания бедра, а клиент, то есть хозяин животного, может считать, что собаке нужно больше отдыхать. И ни одна из этих точек зрения на потребности животного не может точно отражать то, что ему действительно нужно, чтобы чувствовать себя лучше.
Собака или любой другой домашний питомец не приходит ко мне на прием по собственной воле, какой бы сильной ни была боль. Я всегда имею дело с парой «животное/человек», или, если угодно, «питомец/хозяин». Это действительно важно, потому что элементом этой диады, который на самом деле ищет заботу, который осознает, что проблему необходимо решить, является человек, осуществляющий уход, а не само животное.
В большинстве ветеринарных вмешательств все лечение направлено только на пациента-животное, но не животное является той стороной, которая ищет помощи. И если в случае лечения перелома или другой травмы все довольно очевидно, то, когда дело доходит до хронической боли, значение хозяина в процессе терапевтического воздействия значительно возрастает. Хозяин животного привносит в общую картину свои собственные предубеждения относительно боли, свои представления о заботе, и это может влиять на лечение. Например, как лечащий терапевт, вы можете считать, что животному нужна большая подвижность разгибания бедра, а клиент, то есть хозяин животного, может считать, что собаке нужно больше отдыхать. И ни одна из этих точек зрения на потребности животного не может точно отражать то, что ему действительно нужно, чтобы чувствовать себя лучше.
Я вижу параллель между диадой «питомец/хозяин» и диадой «эмоциональный/рациональный пациент» в контексте физической терапии человека.
Домашнее животное – это воплощение эмоциональной стороны пациента-человека. Они делают подсознательные суждения, ничего не анализируют, не могут рационализировать вещи. Они здесь и сейчас реагируют на триггеры. Они учатся на ассоциациях.
С другой стороны, есть «рациональный пациент», которого в контексте физической терапии животных олицетворяет владелец животного. Это аналитическая составляющая диады. Они способны понимать данные, решать проблемы и продумывать действия. Они также способны визуализировать, как что-то может быть другим. Они могут делать сознательный выбор с точки зрения большей пользы для себя. «Рациональный пациент» способен к саморегуляции.
У пациента с хронической болью присутствуют оба компонента: эмоциональная и рациональная стороны, как в ветеринарной физической терапии присутствуют питомец и человек, который о нем заботится. Основываясь на параллели двух этих диад, я расскажу о 4 принципах, которые помогают мне в работе с хронической болью.
С другой стороны, есть «рациональный пациент», которого в контексте физической терапии животных олицетворяет владелец животного. Это аналитическая составляющая диады. Они способны понимать данные, решать проблемы и продумывать действия. Они также способны визуализировать, как что-то может быть другим. Они могут делать сознательный выбор с точки зрения большей пользы для себя. «Рациональный пациент» способен к саморегуляции.
У пациента с хронической болью присутствуют оба компонента: эмоциональная и рациональная стороны, как в ветеринарной физической терапии присутствуют питомец и человек, который о нем заботится. Основываясь на параллели двух этих диад, я расскажу о 4 принципах, которые помогают мне в работе с хронической болью.
Принцип 1: Психологическая безопасность
Чувствовать себя в безопасности – базовая потребность «эмоционального пациента». Создание имплицитной психологической безопасности означает, что физический терапевт создает атмосферу легкости и безопасности. И даже если ваш «рациональный пациент» хочет найти решение своей проблемы, а «эмоциональный пациент» не чувствует себя в безопасности в этой обстановке, хочет поскорее сбежать, то не стоит ожидать от терапии высоких результатов. То есть имплицитная психологическая безопасность является абсолютной основой для истинного участия пациента в терапии.
Вот несколько способов создать ощущение психологической безопасности:
Поговорим теперь об эксплицитной психологической безопасности. Она конкретна, согласована и нацелена на «рационального пациента», который может понимать, анализировать и делать сознательный выбор. Но это сработает только в том случае, если «эмоциональный пациент» сначала почувствует себя в безопасности. Эксплицитная психологическая безопасность происходит из бесед пациента и специалиста.
Пациент должен понять и согласиться с тем фактом, что обратная связь от него имеет решающее значение для достижения оптимального прогресса в терапии. Чтобы иметь возможность получить хорошую обратную связь, специалист должен ставить перед собой конкретные цели. Обычно я спрашиваю клиента: «Вы знаете, что вы хотите получить от лечения? Почему вы привели свою собаку на физическую терапию?» В основном ответ будет таким: «Я не хочу, чтобы моя собака испытывала боль», или «Я хочу, чтобы моя собака сохраняла тот же уровень активности, что был до травмы».
Это действительно веские причины, но они скорее работают для «эмоционального пациента». Такие цели не помогут в создании плана лечения и не помогут получить обратную связь, чтобы действительно понять, насколько хорошо работают наши вмешательства. Широко применяется модель постановки целей SMART, которая помогает ставить конкретные, измеримые, достижимые, реалистичные и ограниченные по времени цели. Такая постановка целей позволяет создать что-то вроде контракта с «рациональным пациентом». Вы как бы делите с ним ответственность за результат терапии.
Вот несколько способов создать ощущение психологической безопасности:
- Никогда не торопить пациента. Это может быть сложно, когда каждый день специалист работает с потоком пациентов. Но ничто не вызывает такого беспокойства, как когда вас заталкивают в процедурный кабинет и просят максимально кратко описать проблему. Нужно постараться создать впечатление, что время есть. Есть время успокоиться и расслабиться.
- Предложить что-нибудь. Это может быть просто стакан воды, или чашка чая или кофе. Неважно, прикоснется ли пациент к этой чашке кофе во время сеанса. Может показаться странным предлагать что-то человеку, который сейчас будет ложиться на кушетку для осмотра, но в данном контексте важен сам акт предложения чего-либо. На подсознательном уровне это способствует просоциальному поведению и установлению между вами эмоциональной связи.
- Делать перерывы. Опять же, это сложно, когда на каждого пациента отведено 30-40 минут. Но это окупается тем доверием, с которым пациент будет заниматься с вами. Совершите нужные манипуляции и затем дайте пациенту немного подвигаться – например, позвольте немного пошевелить шеей после того, как провели мануальную терапию, затем можно продолжить. Это дает пациенту возможность чувствовать изменения в своем теле, а специалисту позволяет получить обратную связь о том, как он себя чувствует.
- Быть доступным. Это особенно важно для людей с хронической болью, ведь у них бывают моменты беспокойства и паники, и это может случиться между сеансами терапии. Следует заранее согласовать с пациентом границы, и то, какими они будут, полностью зависит от вас: «Вы можете связаться со мной между 12:00 и 13:00 по будням» или «Вот мой имейл, я просматриваю электронную почту по утрам перед приемом пациентов». Если не дать пациенту никаких вариантов связаться с вами вне консультации, это чревато проблемами. Допустим, у него произошло обострение, и всю неделю он мучается не только от боли, но и от стресса, от продумывания разных сценариев, что могло пойти не так – в результате к вам вернется пациент в еще худшем состоянии, а может быть, и вовсе не вернется, а пойдет к другим специалистам решать проблему хирургическим или иным путем.
Поговорим теперь об эксплицитной психологической безопасности. Она конкретна, согласована и нацелена на «рационального пациента», который может понимать, анализировать и делать сознательный выбор. Но это сработает только в том случае, если «эмоциональный пациент» сначала почувствует себя в безопасности. Эксплицитная психологическая безопасность происходит из бесед пациента и специалиста.
Пациент должен понять и согласиться с тем фактом, что обратная связь от него имеет решающее значение для достижения оптимального прогресса в терапии. Чтобы иметь возможность получить хорошую обратную связь, специалист должен ставить перед собой конкретные цели. Обычно я спрашиваю клиента: «Вы знаете, что вы хотите получить от лечения? Почему вы привели свою собаку на физическую терапию?» В основном ответ будет таким: «Я не хочу, чтобы моя собака испытывала боль», или «Я хочу, чтобы моя собака сохраняла тот же уровень активности, что был до травмы».
Это действительно веские причины, но они скорее работают для «эмоционального пациента». Такие цели не помогут в создании плана лечения и не помогут получить обратную связь, чтобы действительно понять, насколько хорошо работают наши вмешательства. Широко применяется модель постановки целей SMART, которая помогает ставить конкретные, измеримые, достижимые, реалистичные и ограниченные по времени цели. Такая постановка целей позволяет создать что-то вроде контракта с «рациональным пациентом». Вы как бы делите с ним ответственность за результат терапии.
Ни эмоциональный, ни рациональный пациент не заинтересованы в том, одинакова ли масса их четырехглавых мышц, или имеют ли они одинаковую степень отведения плеча справа и слева. У них функциональная проблема. Они больше не могут играть в теннис. Они больше не могут взять на руки своего двухлетнего ребенка. И это то, что они хотят уметь делать.
У собаки моего клиента была невропатическая боль в задней ноге. Изначально он пришел с такой целью: «Я хочу, чтобы моя собака не поднимала ногу». Мы договорились, что постараемся считать в процентах, сколько раз в день собака поднимала ногу вверх, чтобы следить за динамикой лечения. Так, приходя на занятие, клиент отчитывался: «На прошлой неделе пес поднимал ногу в 60% случаев, а на этой неделе, кажется, только в 30 или 40% случаев». Это было конкретно, измеримо, и это вызывало у клиента массу положительных эмоций. А ведь, если бы наша цель была просто, чтобы собака не поднимала ногу, это было бы провалом.
Крайне важно применять такой подход в постановке целей к пациентам с хронической болью, чтобы поддерживать их вовлеченность и мотивацию.
Крайне важно применять такой подход в постановке целей к пациентам с хронической болью, чтобы поддерживать их вовлеченность и мотивацию.
Принцип 2: Положительное подкрепление
Наш мозг учится на негативном опыте и начинает избегать вещей, которые вызывают дискомфорт или боль, и это происходит на подсознательном уровне. Если человек сделал что-то и последствия были неприятными, он вряд ли снова будут делать этим. К сожалению, при хронической боли дискомфорт, в том числе при выполнении необходимых упражнений, в значительной степени является само собой разумеющимся. Поэтому специалисту нужно попытаться смягчить удар неизбежного дискомфорта, который будет возникать.
Проблема в том, что «эмоциональный пациент» в данном случае всегда будет иметь больший вес, чем «рациональный пациент». Реакции «эмоционального пациента» приходят в мозг первыми, прежде чем может вмешаться «рациональный пациент». Отрицательный опыт, который приходит при выполнении упражнения больными суставами, должен встретиться с положительным опытом, причем это должно произойти здесь и сейчас, почти одновременно, чтобы сбалансировать неприятный опыт. Должна быть немедленная и ощутимая награда, которая высвобождает некоторое количество дофамина и серотонина. И это должно происходить не только на сеансе терапии, но и дома, когда пациент будет выполнять домашнюю работу – иначе он просто перестанет это делать.
Визуализация целей – отличный способ вознаградить нашего «эмоционального пациента». Есть множество разных способов показать пациенту, чего он достиг:
Положительное подкрепление обязательно должно быть значимо для пациента – поэтому имеет смысл не просто механически фиксировать прогресс, но связывать это с целью терапии. У меня есть пациент, который боролся с болью в спине, из-за которой он не мог взять на руки своих 2-летних сыновей – у него близнецы. Для него важный показатель успеха – насколько легче теперь ему наклоняться в сторону, чтобы поднять своего сына.
Проблема в том, что «эмоциональный пациент» в данном случае всегда будет иметь больший вес, чем «рациональный пациент». Реакции «эмоционального пациента» приходят в мозг первыми, прежде чем может вмешаться «рациональный пациент». Отрицательный опыт, который приходит при выполнении упражнения больными суставами, должен встретиться с положительным опытом, причем это должно произойти здесь и сейчас, почти одновременно, чтобы сбалансировать неприятный опыт. Должна быть немедленная и ощутимая награда, которая высвобождает некоторое количество дофамина и серотонина. И это должно происходить не только на сеансе терапии, но и дома, когда пациент будет выполнять домашнюю работу – иначе он просто перестанет это делать.
Визуализация целей – отличный способ вознаградить нашего «эмоционального пациента». Есть множество разных способов показать пациенту, чего он достиг:
- Фотографии. Я спрашиваю разрешения пациента, чтобы сфотографировать, например, к он двигает рукой, показываю ему и сразу удаляю. Можно отправить фото пациенту, чтобы позже он мог вернуться к ним и оценить динамику изменений.
- Видеоролики. Фиксируйте на видео прогресс пациента. Разумеется, тоже с его согласия.
- Визуальные маркеры. С помощью изоленты, мела или других средств вы можете, например, делать отметки на полу, своего рода шкалы, чтобы, отмечать длину шага пациента.
Положительное подкрепление обязательно должно быть значимо для пациента – поэтому имеет смысл не просто механически фиксировать прогресс, но связывать это с целью терапии. У меня есть пациент, который боролся с болью в спине, из-за которой он не мог взять на руки своих 2-летних сыновей – у него близнецы. Для него важный показатель успеха – насколько легче теперь ему наклоняться в сторону, чтобы поднять своего сына.
Принцип 3: Сквозное обучение
В ветеринарной физической терапии я использую те же принципы моторного обучения, что и с людьми. Но животному не объяснишь вербально, какую мышцу сейчас нужно активировать, а что расслабить. Приходится использовать другие методы, чтобы запустить процесс обучения.
Данные исследований показывают, что скрытое, или имплицитное обучение намного эффективнее, чем повторение стандартных комплексов упражнений. Это значит, что новые двигательные паттерны усваиваются быстрее, когда они включены в повседневную деятельность, игру или спорт. Это потому, что имплицитное моторное обучение требует гораздо меньше оперативной памяти, что позволяет моторному обучению быть гораздо более автоматическим процессом. Иными словами, пациенту не нужно об этом думать.
Для этого следует не только применять различные техники управления болью в клинике, а затем отправлять клиента домой с программой упражнений – даже если это действительно полезно, этого недостаточно. Попробуйте опираться на положительное подкрепление «эмоционального пациента». Дайте ему положительный опыт движения без боли – и тогда высоки шансы, что он будет повторять это движение вне занятий.
Данные исследований показывают, что скрытое, или имплицитное обучение намного эффективнее, чем повторение стандартных комплексов упражнений. Это значит, что новые двигательные паттерны усваиваются быстрее, когда они включены в повседневную деятельность, игру или спорт. Это потому, что имплицитное моторное обучение требует гораздо меньше оперативной памяти, что позволяет моторному обучению быть гораздо более автоматическим процессом. Иными словами, пациенту не нужно об этом думать.
Для этого следует не только применять различные техники управления болью в клинике, а затем отправлять клиента домой с программой упражнений – даже если это действительно полезно, этого недостаточно. Попробуйте опираться на положительное подкрепление «эмоционального пациента». Дайте ему положительный опыт движения без боли – и тогда высоки шансы, что он будет повторять это движение вне занятий.
Принцип 4: Группа поддержки
Ни один пациент не существует в вакууме. С животными все понятно: при них всегда присутствуют хозяева, которые о них заботятся и которые будут выполнять с ними необходимые упражнения дома. С людьми то же самое: даже если речь идет о независимом пациенте, который сам себя обслуживает, он существует в контексте, имеет близких, которые его поддерживают. И эта группа поддержки – супруг, дети и др. – тоже должны понимать природу его проблемы и стратегию, которой вы с ним будете придерживаться в терапии хронической боли.
Борьба с хронической болью – это долгий путь, временами он деморализует и изматывает. Поэтому очень важно, чтобы близкие были готовы поддержать, не дать сдаться, а в некоторых случаях, наоборот, не жалеть пациента, когда нужно проявить усидчивость в упражнениях.
Пациент может быть не в силах выразить свои чувства, озвучить свои проблемы, потому что он не хочет быть обузой или не хочет, чтобы его считали чересчур нуждающимся или слишком требовательным. Поэтому он может быть скрытным дома. Задача физического терапевта – инициировать внутри семьи доверительное обсуждение состояния пациента. Идеально вовлечь в это обсуждение всех – ведь кто-то испытывает на себе ограничения из-за болезни вашего пациента, а кто-то вообще не очень понимает, почему пациент делает какие-то упражнения вместо того, чтобы просто сделать операцию на спине.
Да, у физического терапевта достаточно прямых профессиональных обязанностей, и туда не входит полноценная коммуникация со всей семьей пациента. Но из моего опыта работы с пациентами-животными, налаживание контакта со всеми, кто в той или иной степени ухаживает за пациентом, положительно сказывается на эффективности терапии. Важно, чтобы все в доме или все, кто является частью группы поддержки, были на одной волне и были включены в процесс.
Борьба с хронической болью – это долгий путь, временами он деморализует и изматывает. Поэтому очень важно, чтобы близкие были готовы поддержать, не дать сдаться, а в некоторых случаях, наоборот, не жалеть пациента, когда нужно проявить усидчивость в упражнениях.
Пациент может быть не в силах выразить свои чувства, озвучить свои проблемы, потому что он не хочет быть обузой или не хочет, чтобы его считали чересчур нуждающимся или слишком требовательным. Поэтому он может быть скрытным дома. Задача физического терапевта – инициировать внутри семьи доверительное обсуждение состояния пациента. Идеально вовлечь в это обсуждение всех – ведь кто-то испытывает на себе ограничения из-за болезни вашего пациента, а кто-то вообще не очень понимает, почему пациент делает какие-то упражнения вместо того, чтобы просто сделать операцию на спине.
Да, у физического терапевта достаточно прямых профессиональных обязанностей, и туда не входит полноценная коммуникация со всей семьей пациента. Но из моего опыта работы с пациентами-животными, налаживание контакта со всеми, кто в той или иной степени ухаживает за пациентом, положительно сказывается на эффективности терапии. Важно, чтобы все в доме или все, кто является частью группы поддержки, были на одной волне и были включены в процесс.