Нейрохирургическая операция СДР уже достаточно хорошо изучена, чтобы говорить, что это один из самых эффективных методов снижения спастичности при ДЦП. Однако залог успеха – не только в самой операции, но и в квалифицированной оценке, насколько этот метод подходит конкретному ребенку, и в целом комплексе реабилитационных мер до и после операции.
Селективная дорсальная ризотомия — это частичное пересечение задних (чувствительных) корешков спинного мозга, которое позволяет снизить спастичность в выбранных мышцах. Наиболее эффективна эта операция при коррекции состояния нижних конечностей. При этом специалисты не устают повторять: сама операция не добавляет ребенку новых «умелок» — она лишь снижает спастику, облегчая тем самым ребенку возможность проходить реабилитацию и нарабатывать новые двигательные навыки. И чем лучше родители будут заранее осведомлены и подготовлены к тому, каков будет результат операции и что предстоит впереди, тем больше шансов, что операция СДР станет действительно эффективным инструментом для конкретного ребенка.
Кому именно показана СДР: международный опыт
Современные методики СДР были разработаны во второй половине XX века доктором Уорвиком Пикоком в Военном мемориальном детском госпитале Красного Креста в Кейптауне (ЮАР). Он заметил, что даже среди пациентов с двусторонними формами ДЦП наилучших результатов СДР удавалось достичь при соблюдении определенных критериев отбора.
Наблюдения в течение пяти лет 60 человек со спастическими формами ДЦП после СДР показали, что оптимальными кандидатами для операции являются пациенты с сохранным интеллектом, способные сидеть без опоры и передвигаться самостоятельно или с опорой, имевшие нарушение мышечного тонуса только по спастическому типу (без дистонии) преимущественно в мышцах ног, не подвергавшиеся ортопедическому хирургическому лечению. А вот наличие фиксированных контрактур, значительной слабости в мышцах ног, атетоза или атаксии расценивались как противопоказания к операции.
Кроме того, доктор Пикок с коллегами подчеркивали, что для достижения максимальных функциональных результатов необходима интенсивная и непрерывная двигательная реабилитация и эрготерапия в послеоперационном периоде. Результаты этой работы были приняты за основу при определении критериев отбора в клинических протоколах по СДР в различных нейрохирургических и реабилитационных центрах по всему миру, хотя и претерпели значительные изменения.
На сегодняшний день не существует единых общепринятых рекомендаций, относительно «идеального кандидата» для операции, и большинство центров опирается на внутренние руководства и положения, учитывающие международный и личный опыт СДР, а также диагностические и лечебные возможности центра. При отборе фокусируются на клинических симптомах, а не только инструментальных методах обследования.
В большинстве центров отбор пациентов для СДР осуществляет междисциплинарная команда, состоящая из нейрохирурга, педиатра, невролога, ортопеда, физического терапевта (реабилитолога), эрготерапевта, а также, при необходимости, медицинской сестры и/или социального работника, психолога, психиатра. В процессе обсуждения оценивается анамнез, клиническое состояние и результаты тестирования по специализированным шкалам, результаты инструментальных исследований (в первую очередь, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга, рентгенография тазобедренных суставов). При необходимости и наличии оборудования, проводится видеоанализ походки. Совместно с семьей определяются цели вмешательства.
Наблюдения в течение пяти лет 60 человек со спастическими формами ДЦП после СДР показали, что оптимальными кандидатами для операции являются пациенты с сохранным интеллектом, способные сидеть без опоры и передвигаться самостоятельно или с опорой, имевшие нарушение мышечного тонуса только по спастическому типу (без дистонии) преимущественно в мышцах ног, не подвергавшиеся ортопедическому хирургическому лечению. А вот наличие фиксированных контрактур, значительной слабости в мышцах ног, атетоза или атаксии расценивались как противопоказания к операции.
Кроме того, доктор Пикок с коллегами подчеркивали, что для достижения максимальных функциональных результатов необходима интенсивная и непрерывная двигательная реабилитация и эрготерапия в послеоперационном периоде. Результаты этой работы были приняты за основу при определении критериев отбора в клинических протоколах по СДР в различных нейрохирургических и реабилитационных центрах по всему миру, хотя и претерпели значительные изменения.
На сегодняшний день не существует единых общепринятых рекомендаций, относительно «идеального кандидата» для операции, и большинство центров опирается на внутренние руководства и положения, учитывающие международный и личный опыт СДР, а также диагностические и лечебные возможности центра. При отборе фокусируются на клинических симптомах, а не только инструментальных методах обследования.
В большинстве центров отбор пациентов для СДР осуществляет междисциплинарная команда, состоящая из нейрохирурга, педиатра, невролога, ортопеда, физического терапевта (реабилитолога), эрготерапевта, а также, при необходимости, медицинской сестры и/или социального работника, психолога, психиатра. В процессе обсуждения оценивается анамнез, клиническое состояние и результаты тестирования по специализированным шкалам, результаты инструментальных исследований (в первую очередь, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга, рентгенография тазобедренных суставов). При необходимости и наличии оборудования, проводится видеоанализ походки. Совместно с семьей определяются цели вмешательства.
Кому показана СДР: российский опыт
В 2021-2022 годах благотворительный фонд «Весна» реализовал в России проект «Вместе против спастики»: в рамках проекта мультидисциплинарная команда специалистов разработала оптимальные критерии отбора пациентов к операции СДР, а также протоколы реабилитации до и после операции. Все это было сформулировано на основе собственного опыта и анализа научных публикаций и систематических обзоров, посвященных СДР.
Эти критерии могут быть рекомендованы к применению в учреждениях, которые осуществляют наблюдение и реабилитацию детей с ДЦП, чтобы своевременно определять потенциальных кандидатов для СДР и информировать родителей о существовании этого метода лечения. Окончательное решение о соблюдении того или иного критерия целесообразно принимать в рамках междисциплинарных консилиумов, учитывая как медицинские, так и социальные факторы. Для этого важно понимать, какие аргументы и данные лежат в основе каждого из критериев и уметь находить компромисс между «идеальными» показателями и индивидуальными возможностями, задачами и потенциалом конкретного ребенка.
Итак, разберем основные критерии отбора к операции СДР:
Подробнее о критериях отбора к СДР и о реабилитации после операции читайте в книге «Селективная дорсальная ризотомия при ДЦП: практическое руководство по отбору пациентов и реабилитации».
Эти критерии могут быть рекомендованы к применению в учреждениях, которые осуществляют наблюдение и реабилитацию детей с ДЦП, чтобы своевременно определять потенциальных кандидатов для СДР и информировать родителей о существовании этого метода лечения. Окончательное решение о соблюдении того или иного критерия целесообразно принимать в рамках междисциплинарных консилиумов, учитывая как медицинские, так и социальные факторы. Для этого важно понимать, какие аргументы и данные лежат в основе каждого из критериев и уметь находить компромисс между «идеальными» показателями и индивидуальными возможностями, задачами и потенциалом конкретного ребенка.
Итак, разберем основные критерии отбора к операции СДР:
- Недоношенность, гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга. Эти факторы наиболее часто приводят к формированию двусторонних спастических форм ДЦП.
- Двусторонние спастические формы ДЦП, преимущественно – спастическая диплегия. СДР также возможно провести и при гемипарезе, но в таких случаях преимущества операции перед другими методами обсуждаются дополнительно с учетом рисков и потенциальной пользы.
- Отсутствие других причин спастичности.
- Со времени последней инъекции ботулинического токсина типа А прошло не менее 4-6 месяцев. Как правило за это время действие ботулинотоксина прекращается и спастичность возобновляется. То есть специалист могут объективно оценить, в каких мышцах потребуется вмешательство нейрохирурга.
- С момента последней ортопедической операции прошло не менее года.
- Доступность послеоперационной реабилитации и готовность семьи обеспечить пациенту регулярные занятия с реабилитологом в течение года после операции. От этого напрямую зависит, удастся ли ребенку достичь оптимальных функциональных результатов.
- Функциональный уровень GMFCS II-III, то есть пациент способен самостоятельно перемещаться. Для других уровней GMFCS цели и возможности вмешательства обсуждаются дополнительно с учетом рисков и потенциальной пользы.
- Уровень спастичности по модифицированной шкале Эшворта 2-4 балла. Спастичность такого уровня ощутимо влияет на двигательную функцию.
- Отсутствие дистонии и гиперкинезов. Дело в том, что дистония и гиперкинезы не корректируются после СДР и могут стать более заметными, что ухудшает функциональные результаты операции.
- Сформированный постуральный контроль и сохранная антигравитационная сила мышц ног (в первую очередь, разгибателей коленных суставов).
- Сохранный селективный моторный контроль в мышцах ног. Ели ребенок не в состоянии осознанно контролировать движения ног, это существенно снижает эффективность реабилитации и, соответственно, ухудшает перспективы в освоении им новых двигательных навыков.
- Отсутствие фиксированных контрактур суставов. Операция СДР не сможет скорректировать имеющиеся контрактуры, а они, в свою очередь, будут ограничивать послеоперационную реабилитацию.
- Отсутствие тяжелого прогрессирующего сколиоза. Сколиоз не корректируется в результате СДР, может ограничивать техническую возможность проведения операции и послеоперационной реабилитации
- Уровень когнитивного и эмоционального развития, достаточный для продуктивной послеоперационной реабилитации.
- По результатам МРТ: перивентрикулярная лейкомаляция, отсутствие повреждения подкорковых ядер.
- По результатам рентгена тазобедренных суставов: отсутствие признаков вывиха бедра. Индекс Реймерса < 40%.
Подробнее о критериях отбора к СДР и о реабилитации после операции читайте в книге «Селективная дорсальная ризотомия при ДЦП: практическое руководство по отбору пациентов и реабилитации».