Как избежать проблем с тазобедренными суставами при ДЦП

Тазобедренный сустав — самый крупный в нашем теле. Правда, у новорожденного ребенка эти суставы сформированы не до конца. Их рост и развитие активно продолжаются в течение первых лет жизни под воздействием физических нагрузок и вертикализации. Происходят окостенение головок бедер, формирование полноценных вертлужных впадин. Когда ребенок начинает вставать на ноги и ходить, под действием веса в бедренных костях формируется правильный угол, который позволяет головкам бедер находиться точно в вертлужных впадинах и не выскальзывать из них.

Аномальное строение или неправильное развитие тазобедренного сустава называется дисплазией. Дисплазия возможна не только при церебральном параличе. Бывают случаи, когда эта аномалия встречается у детей без неврологических заболеваний. Без лечения она может привести к подвывиху или вывиху бедра, боли и утрате ходьбы.

Большинство детей с ДЦП рождаются с нормальными тазобедренными суставами, но в дальнейшем из-за отсутствия своевременной вертикализации, спастичности мышц, которые тянут бедра в неправильном направлении, других двигательных нарушений у детей с ДЦП тазобедренные суставы развиваются с нарушением: изменяются углы и соотношения костей, не формируется полноценная крыша вертлужных впадин, головка бедра постепенно начинает выходить из сустава. Может образоваться подвывих, а затем и вывих бедра.

Чем опасен вывих бедра? Он приводит к боли, укорочению одной ноги, потере способности ходить и даже нормально сидеть, перекосу всего таза и риску развития сколиоза.

Устранить вывих бедра можно только обширной операцией и не всегда успешно. Легче предотвратить его или провести операцию, не дожидаясь полного вывиха. Поэтому основная тактика — регулярные осмотры ортопеда и рентгенография тазобедренных суставов.

Контроль тазобедренных суставов необходим всем детям с ДЦП, даже если после рождения патологии не было и на УЗИ суставов описали норму.

Поскольку только по результатам осмотра невозможно полностью исключить деформацию тазобедренных суставов, важным элементом обследования пациентов с ДЦП является проведение рентгенографии тазобедренных суставов в прямой проекции.

На рентгенограммах врач-ортопед оценивает много параметров. Но одним из самых простых и доступных показателей, на который могут ориентироваться и другие специалисты, признан индекс миграции (ИМ). Его также называют индексом Реймерса.

На оценке ИМ на сегодняшний день построены большинство иностранных программ скрининга патологии тазобедренных суставов при ДЦП, а также рекомендации по классификации и выбору тактики лечения. По ИМ классифицируют деформации тазобедренных суставов при ДЦП.

Как правило, при рентгенографии тазобедренных суставов у детей с церебральным параличом требуется так называемая «прямая проекция», но в некоторых случаях врач может назначить дополнительные варианты обследования со специальными тестами.

Для получения качественного и информативного снимка в прямой проекции важно соблюдать несколько правил укладки пациента: ребенок лежит на спине, таз находится в горизонтальном положении (симметрично относительно оси тела), ноги на ширине плеч, надколенники смотрят вверх. При сгибательном положении в тазобедренных суставах необходимо подложить под ноги подушечку так, чтобы скомпенсировать прогиб в пояснице и устранить наклон таза вперед. Если ребенок не может самостоятельно сохранять правильное положение при обследовании, важно придерживать его максимально близко к описанным правилам. Это может потребовать участия двух и более человек, но обеспечит более достоверные результаты измерений, которые могут повлиять на тактику дальнейшего лечения и реабилитации.

Нет. Те или иные отклонения в тазобедренных суставах встречаются у многих пациентов с ДЦП, однако лишь у части из них развивается подвывих или вывих. Как правило, риски тем выше, чем тяжелее форма ДЦП (больше уровень GMFCS). По данным разных исследований, подвывих и вывих в тазобедренных суставах встречается у 90% детей с GMFCS V, 70% — с GMFCS IV, 40% — с GMFCS III и 15% — с GMFCS II. При GMFCS I этот риск минимален и касается преимущественно пациентов с гемипарезом и определенным типом походки: с ротацией таза, сгибанием, приведением и внутренним поворотом бедра, сгибанием колена и эквинусной установкой стопы.

Риск и скорость прогрессирования патологии ТБС выше в раннем возрасте, поэтому тщательное ортопедическое наблюдение и реабилитация должны начинаться сразу после постановки диагноза. Главная цель — сохранение стабильных, мобильных и безболезненных тазобедренных суставов до завершения роста ребенка, когда вероятность ухудшения значительно ниже, а результаты операций, если они потребуются, будут более предсказуемы и стабильны.

Единых общепринятых рекомендаций по срокам и частоте рентгенографии тазобедренных суставов при ДЦП до сих пор нет. Необоснованно частые исследования вредны из-за лучевой нагрузки. При слишком редких — есть риск пропустить ухудшения. В России этот вопрос чаще всего остается на усмотрение ортопеда, поэтому ребенок с ДЦП должен как минимум раз в год посещать данного специалиста. В младшем возрасте, при выраженной спастичности, высоком уровне GMFCS и прогрессирующих деформациях в суставах требуются более частые осмотры. Очень важно сохранять на руках оригиналы всех рентгенограмм (изображений, а не только описания снимков) и приносить их на осмотр ортопеда. Так врач сможет более точно оценить динамику изменений.

В некоторых странах разработаны и внедрены национальные программы скрининга состояния тазобедренных суставов и позвоночника при ДЦП. В них прописаны сроки контрольных осмотров и обследований, а также критерии, когда необходимо переходить к хирургическому лечению. Результаты осмотров, а также сведения о проводимом лечении заносятся в общий регистр и позволяют оценивать динамику состояния пациента, своевременно отмечать ухудшения и оказывать помощь на раннем этапе.

В Швеции, где впервые была применена скрининговая программа CPUP, за 20 лет практически полностью были исключены случаи вывихов бедра (с 8% до 0,5%), а также снизилось число тяжелых контрактур и сколиоза, была унифицирована помощь по всей стране и повысилась удовлетворенность пациентов лечением.

В дальнейшем аналогичные рекомендации по скринингу появились в США, Канаде, Австралии. В России система скрининга, сходная с CPUP, была внедрена в Тюменской области усилиями Веры Анатольевны Змановской и коллег и в дальнейшем получила распространение еще в нескольких регионах.

Несмотря на некоторые различия в деталях, все программы подразумевают более частые осмотры и проведение рентгена при тяжелых формах ДЦП (более высоком уровне GMFCS).

Зарубежные программы скрининга ТБС подразумевают, что наблюдение по протоколу может проводить не только ортопед, но и другие специалисты. Чаще всего эту задачу выполняет физический терапевт, регулярно работающий с ребенком и обученный специальной оценке результатов рентгена и осмотра. Если оценку проводит не ортопед, то ребенок должен быть направлен на осмотр к хирургу-ортопеду, если:

• на рентгене ТБС индекс миграции более 30%;
• угол отведения бедра менее 30;
• выявлены боль или ограничение функции в тазобедренном суставе;
• движения в тазобедренном суставе ухудшились;
• есть асимметрия в движении ТБС с двух сторон (один сустав менее подвижен).

Ортопед более подробно оценивает выявленные изменения и принимает решение о дальнейшей тактике. В программе CPUP рекомендован следующий алгоритм:

• ИМ < 33%: необходимо продолжить наблюдение и использовать все доступные методы профилактики вывиха бедра;
• ИМ 33–40%: тазобедренные суставы находятся в зоне риска. При грамотной реабилитации возможно улучшение, но требуется тщательный клинический и рентгенологический контроль, чтобы не упустить время и возможность щадящего хирургического лечения;
• ИМ > 40%: рассмотреть вопрос об операции, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение;
• ИМ > 60%: в большинстве случаев отсутствие хирургического вмешательства приведет к полному вывиху бедра.

Это примерный алгоритм действий. Помимо ИМ учитывают еще многие другие данные: возраст ребенка, этап его двигательного развития, возможности реабилитации и использования ТСР, сопутствующие заболевания, соотношение рисков и пользы разных вмешательств, ранее проведенное лечение и его результат и др. Окончательное решение всегда принимается индивидуально.