До 60% пациентов с ДЦП сталкиваются с различными деформациями тазобедренных суставов (ТБС) – это, в свою очередь, приводит ко множеству других осложнений от сколиоза до полной невозможности ходить. В некоторых странах даже внедрены национальные программы скрининга состояния тазобедренных суставов и позвоночника при ДЦП. Разбираемся, почему так важно с младенчества обращать внимание на состояние ТБС.
Тазобедренный сустав — самый крупный в нашем теле. Правда, у новорожденного ребенка эти суставы сформированы не до конца. Их рост и развитие активно продолжаются в течение первых лет жизни под воздействием физических нагрузок и вертикализации. Происходят окостенение головок бедер, формирование полноценных вертлужных впадин. Когда ребенок начинает вставать на ноги и ходить, под действием веса в бедренных костях формируется правильный угол, который позволяет головкам бедер находиться точно в вертлужных впадинах и не выскальзывать из них.
Аномальное строение или неправильное развитие тазобедренного сустава называется дисплазией. Дисплазия возможна не только при церебральном параличе. Бывают случаи, когда эта аномалия встречается у детей без неврологических заболеваний. Без лечения она может привести к подвывиху или вывиху бедра, боли и утрате ходьбы.
Большинство детей с ДЦП рождаются с нормальными тазобедренными суставами, но в дальнейшем из-за отсутствия своевременной вертикализации, спастичности мышц, которые тянут бедра в неправильном направлении, других двигательных нарушений у детей с ДЦП тазобедренные суставы развиваются с нарушением: изменяются углы и соотношения костей, не формируется полноценная крыша вертлужных впадин, головка бедра постепенно начинает выходить из сустава. Может образоваться подвывих, а затем и вывих бедра.
Аномальное строение или неправильное развитие тазобедренного сустава называется дисплазией. Дисплазия возможна не только при церебральном параличе. Бывают случаи, когда эта аномалия встречается у детей без неврологических заболеваний. Без лечения она может привести к подвывиху или вывиху бедра, боли и утрате ходьбы.
Большинство детей с ДЦП рождаются с нормальными тазобедренными суставами, но в дальнейшем из-за отсутствия своевременной вертикализации, спастичности мышц, которые тянут бедра в неправильном направлении, других двигательных нарушений у детей с ДЦП тазобедренные суставы развиваются с нарушением: изменяются углы и соотношения костей, не формируется полноценная крыша вертлужных впадин, головка бедра постепенно начинает выходить из сустава. Может образоваться подвывих, а затем и вывих бедра.
В целом от 1/3 до 2/3 пациентов с ДЦП имеют те или иные деформации тазобедренных суставов.
Чем опасен вывих бедра? Он приводит к боли, укорочению одной ноги, потере способности ходить и даже нормально сидеть, перекосу всего таза и риску развития сколиоза.
Устранить вывих бедра можно только обширной операцией и не всегда успешно. Легче предотвратить его или провести операцию, не дожидаясь полного вывиха. Поэтому основная тактика — регулярные осмотры ортопеда и рентгенография тазобедренных суставов.
Устранить вывих бедра можно только обширной операцией и не всегда успешно. Легче предотвратить его или провести операцию, не дожидаясь полного вывиха. Поэтому основная тактика — регулярные осмотры ортопеда и рентгенография тазобедренных суставов.
Индекс миграции: чем меньше, тем лучше
Контроль тазобедренных суставов необходим всем детям с ДЦП, даже если после рождения патологии не было и на УЗИ суставов описали норму.
Поскольку только по результатам осмотра невозможно полностью исключить деформацию тазобедренных суставов, важным элементом обследования пациентов с ДЦП является проведение рентгенографии тазобедренных суставов в прямой проекции.
На рентгенограммах врач-ортопед оценивает много параметров. Но одним из самых простых и доступных показателей, на который могут ориентироваться и другие специалисты, признан индекс миграции (ИМ). Его также называют индексом Реймерса.
Поскольку только по результатам осмотра невозможно полностью исключить деформацию тазобедренных суставов, важным элементом обследования пациентов с ДЦП является проведение рентгенографии тазобедренных суставов в прямой проекции.
На рентгенограммах врач-ортопед оценивает много параметров. Но одним из самых простых и доступных показателей, на который могут ориентироваться и другие специалисты, признан индекс миграции (ИМ). Его также называют индексом Реймерса.
ИМ показывает, насколько головка бедра вышла за пределы крыши вертлужной впадины. Чем он больше, тем хуже. ИМ служит одним из важных ориентиров для дальнейших действий: стоит ли только реабилитировать и наблюдать, не пора ли думать об операции, когда проводить следующий рентген-контроль и т.д.
На оценке ИМ на сегодняшний день построены большинство иностранных программ скрининга патологии тазобедренных суставов при ДЦП, а также рекомендации по классификации и выбору тактики лечения. По ИМ классифицируют деформации тазобедренных суставов при ДЦП.
Как правильно проводить рентгенографию тазобедренных суставов при ДЦП?
Как правило, при рентгенографии тазобедренных суставов у детей с церебральным параличом требуется так называемая «прямая проекция», но в некоторых случаях врач может назначить дополнительные варианты обследования со специальными тестами.
Для получения качественного и информативного снимка в прямой проекции важно соблюдать несколько правил укладки пациента: ребенок лежит на спине, таз находится в горизонтальном положении (симметрично относительно оси тела), ноги на ширине плеч, надколенники смотрят вверх. При сгибательном положении в тазобедренных суставах необходимо подложить под ноги подушечку так, чтобы скомпенсировать прогиб в пояснице и устранить наклон таза вперед. Если ребенок не может самостоятельно сохранять правильное положение при обследовании, важно придерживать его максимально близко к описанным правилам. Это может потребовать участия двух и более человек, но обеспечит более достоверные результаты измерений, которые могут повлиять на тактику дальнейшего лечения и реабилитации.
Для получения качественного и информативного снимка в прямой проекции важно соблюдать несколько правил укладки пациента: ребенок лежит на спине, таз находится в горизонтальном положении (симметрично относительно оси тела), ноги на ширине плеч, надколенники смотрят вверх. При сгибательном положении в тазобедренных суставах необходимо подложить под ноги подушечку так, чтобы скомпенсировать прогиб в пояснице и устранить наклон таза вперед. Если ребенок не может самостоятельно сохранять правильное положение при обследовании, важно придерживать его максимально близко к описанным правилам. Это может потребовать участия двух и более человек, но обеспечит более достоверные результаты измерений, которые могут повлиять на тактику дальнейшего лечения и реабилитации.
У всех ли детей с ДЦП развивается вывих в тазобедренном суставе?
Нет. Те или иные отклонения в тазобедренных суставах встречаются у многих пациентов с ДЦП, однако лишь у части из них развивается подвывих или вывих. Как правило, риски тем выше, чем тяжелее форма ДЦП (больше уровень GMFCS). По данным разных исследований, подвывих и вывих в тазобедренных суставах встречается у 90% детей с GMFCS V, 70% — с GMFCS IV, 40% — с GMFCS III и 15% — с GMFCS II. При GMFCS I этот риск минимален и касается преимущественно пациентов с гемипарезом и определенным типом походки: с ротацией таза, сгибанием, приведением и внутренним поворотом бедра, сгибанием колена и эквинусной установкой стопы.
Риск и скорость прогрессирования патологии ТБС выше в раннем возрасте, поэтому тщательное ортопедическое наблюдение и реабилитация должны начинаться сразу после постановки диагноза. Главная цель — сохранение стабильных, мобильных и безболезненных тазобедренных суставов до завершения роста ребенка, когда вероятность ухудшения значительно ниже, а результаты операций, если они потребуются, будут более предсказуемы и стабильны.
Риск и скорость прогрессирования патологии ТБС выше в раннем возрасте, поэтому тщательное ортопедическое наблюдение и реабилитация должны начинаться сразу после постановки диагноза. Главная цель — сохранение стабильных, мобильных и безболезненных тазобедренных суставов до завершения роста ребенка, когда вероятность ухудшения значительно ниже, а результаты операций, если они потребуются, будут более предсказуемы и стабильны.
Как часто нужно контролировать состояние тазобедренных суставов при ДЦП?
Единых общепринятых рекомендаций по срокам и частоте рентгенографии тазобедренных суставов при ДЦП до сих пор нет. Необоснованно частые исследования вредны из-за лучевой нагрузки. При слишком редких — есть риск пропустить ухудшения. В России этот вопрос чаще всего остается на усмотрение ортопеда, поэтому ребенок с ДЦП должен как минимум раз в год посещать данного специалиста. В младшем возрасте, при выраженной спастичности, высоком уровне GMFCS и прогрессирующих деформациях в суставах требуются более частые осмотры. Очень важно сохранять на руках оригиналы всех рентгенограмм (изображений, а не только описания снимков) и приносить их на осмотр ортопеда. Так врач сможет более точно оценить динамику изменений.
Частота рентгенографии определяется индивидуально, в зависимости от уровня GMFCS, возраста ребенка, типа походки и результатов предшествующих обследований.
В некоторых странах разработаны и внедрены национальные программы скрининга состояния тазобедренных суставов и позвоночника при ДЦП. В них прописаны сроки контрольных осмотров и обследований, а также критерии, когда необходимо переходить к хирургическому лечению. Результаты осмотров, а также сведения о проводимом лечении заносятся в общий регистр и позволяют оценивать динамику состояния пациента, своевременно отмечать ухудшения и оказывать помощь на раннем этапе.
В Швеции, где впервые была применена скрининговая программа CPUP, за 20 лет практически полностью были исключены случаи вывихов бедра (с 8% до 0,5%), а также снизилось число тяжелых контрактур и сколиоза, была унифицирована помощь по всей стране и повысилась удовлетворенность пациентов лечением.
В дальнейшем аналогичные рекомендации по скринингу появились в США, Канаде, Австралии. В России система скрининга, сходная с CPUP, была внедрена в Тюменской области усилиями Веры Анатольевны Змановской и коллег и в дальнейшем получила распространение еще в нескольких регионах.
Несмотря на некоторые различия в деталях, все программы подразумевают более частые осмотры и проведение рентгена при тяжелых формах ДЦП (более высоком уровне GMFCS).
Зарубежные программы скрининга ТБС подразумевают, что наблюдение по протоколу может проводить не только ортопед, но и другие специалисты. Чаще всего эту задачу выполняет физический терапевт, регулярно работающий с ребенком и обученный специальной оценке результатов рентгена и осмотра. Если оценку проводит не ортопед, то ребенок должен быть направлен на осмотр к хирургу-ортопеду, если:
Ортопед более подробно оценивает выявленные изменения и принимает решение о дальнейшей тактике. В программе CPUP рекомендован следующий алгоритм:
Это примерный алгоритм действий. Помимо ИМ учитывают еще многие другие данные: возраст ребенка, этап его двигательного развития, возможности реабилитации и использования ТСР, сопутствующие заболевания, соотношение рисков и пользы разных вмешательств, ранее проведенное лечение и его результат и др. Окончательное решение всегда принимается индивидуально.
В Швеции, где впервые была применена скрининговая программа CPUP, за 20 лет практически полностью были исключены случаи вывихов бедра (с 8% до 0,5%), а также снизилось число тяжелых контрактур и сколиоза, была унифицирована помощь по всей стране и повысилась удовлетворенность пациентов лечением.
В дальнейшем аналогичные рекомендации по скринингу появились в США, Канаде, Австралии. В России система скрининга, сходная с CPUP, была внедрена в Тюменской области усилиями Веры Анатольевны Змановской и коллег и в дальнейшем получила распространение еще в нескольких регионах.
Несмотря на некоторые различия в деталях, все программы подразумевают более частые осмотры и проведение рентгена при тяжелых формах ДЦП (более высоком уровне GMFCS).
Зарубежные программы скрининга ТБС подразумевают, что наблюдение по протоколу может проводить не только ортопед, но и другие специалисты. Чаще всего эту задачу выполняет физический терапевт, регулярно работающий с ребенком и обученный специальной оценке результатов рентгена и осмотра. Если оценку проводит не ортопед, то ребенок должен быть направлен на осмотр к хирургу-ортопеду, если:
- на рентгене ТБС индекс миграции более 30%;
- угол отведения бедра менее 30;
- выявлены боль или ограничение функции в тазобедренном суставе;
- движения в тазобедренном суставе ухудшились;
- есть асимметрия в движении ТБС с двух сторон (один сустав менее подвижен).
Ортопед более подробно оценивает выявленные изменения и принимает решение о дальнейшей тактике. В программе CPUP рекомендован следующий алгоритм:
- ИМ < 33%: необходимо продолжить наблюдение и использовать все доступные методы профилактики вывиха бедра;
- ИМ 33–40%: тазобедренные суставы находятся в зоне риска. При грамотной реабилитации возможно улучшение, но требуется тщательный клинический и рентгенологический контроль, чтобы не упустить время и возможность щадящего хирургического лечения;
- ИМ > 40%: рассмотреть вопрос об операции, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение;
- ИМ > 60%: в большинстве случаев отсутствие хирургического вмешательства приведет к полному вывиху бедра.
Это примерный алгоритм действий. Помимо ИМ учитывают еще многие другие данные: возраст ребенка, этап его двигательного развития, возможности реабилитации и использования ТСР, сопутствующие заболевания, соотношение рисков и пользы разных вмешательств, ранее проведенное лечение и его результат и др. Окончательное решение всегда принимается индивидуально.