Зачастую родители ребенка с двигательными нарушениями уделяют пристальное внимание позе сидя и вертикализации. При этом поза лежа воспринимается как время отдыха — то есть не столь важно, как человек лежит, главное, чтобы отдохнул и поспал. Однако такой подход чреват серьезными нарушениями в перспективе. Гравитация и асимметричное положение — это те факторы, с которыми необходимо считаться всегда. Время, проведенное в лежачем положении, даже для человека, который весь день проводит в инвалидной коляске (от 12 до 16 часов в день), намного превышает то время, которое человек проводит в какой-либо другой позе.
Принципиально важно осознать, что между позой лежа и сидя есть прямая связь, и, решая только одну из этих двух задач, вы неизбежно столкнетесь с проблемами, в том числе с деформациями, которые могли наступить значительно позднее, если бы внимание уделялось всем позам в равной степени.
Для человека с нарушениями движений постуральная асимметрия в положении лежа со временем легко может стать неизбежной. Причин может быть множество: нарушения мышечного тонуса, рефлекторная активность, контрактуры нижних конечностей из-за длительного сидения, нарушения чувствительности – все это может влиять на изменения осанки как в положении лежа, так и сидя.
В 1987 году Норин Хэйр описала такой «человеческий бутерброд»: все люди постоянно живут и перемещаются, «зажатые» между силой гравитации и опорной поверхностью под нами. Форма тела человека постепенно приспосабливается к различным позам по мере того, как они становятся привычными, и в конечном итоге структура скелета может измениться, так что выбор позы станет ограничен. Со временем ассортимент привычных и удобных поз сужается — без поддержки у человека нет выбора. Гравитация в сочетании с асимметрией в течение достаточно длительного периода времени может привести к осложнениям – таким как наклон и ротация таза, искривление грудной клетки, сколиоз, вывих бедра, проблемы с другими суставами.
Отлично, если ребенок сам может переворачиваться и менять положение лежа. В этом случае, возможно, удастся обойтись без специализированных укладок и ночного постурального ухода. Исключение – осложнения в тазобедренных суставах. Если же ребенок сам не меняет положение и проводит в лежачем положении больше 6 часов в день (ночь не учитываем), то стоит серьезно подойти к этому вопросу позиционирования.
Но вернемся к практике и поговорим о том, как следует лежать ребенку с двигательными нарушениями, например с ДЦП, чтобы избежать или хотя бы отсрочить появление вторичных осложнений.
Для человека с нарушениями движений постуральная асимметрия в положении лежа со временем легко может стать неизбежной. Причин может быть множество: нарушения мышечного тонуса, рефлекторная активность, контрактуры нижних конечностей из-за длительного сидения, нарушения чувствительности – все это может влиять на изменения осанки как в положении лежа, так и сидя.
В 1987 году Норин Хэйр описала такой «человеческий бутерброд»: все люди постоянно живут и перемещаются, «зажатые» между силой гравитации и опорной поверхностью под нами. Форма тела человека постепенно приспосабливается к различным позам по мере того, как они становятся привычными, и в конечном итоге структура скелета может измениться, так что выбор позы станет ограничен. Со временем ассортимент привычных и удобных поз сужается — без поддержки у человека нет выбора. Гравитация в сочетании с асимметрией в течение достаточно длительного периода времени может привести к осложнениям – таким как наклон и ротация таза, искривление грудной клетки, сколиоз, вывих бедра, проблемы с другими суставами.
Отлично, если ребенок сам может переворачиваться и менять положение лежа. В этом случае, возможно, удастся обойтись без специализированных укладок и ночного постурального ухода. Исключение – осложнения в тазобедренных суставах. Если же ребенок сам не меняет положение и проводит в лежачем положении больше 6 часов в день (ночь не учитываем), то стоит серьезно подойти к этому вопросу позиционирования.
Но вернемся к практике и поговорим о том, как следует лежать ребенку с двигательными нарушениями, например с ДЦП, чтобы избежать или хотя бы отсрочить появление вторичных осложнений.
Несколько интересных фактов о позе лежа
- Детям IV и V уровня GMFCS, необходимо специальное позиционирование 24/7, иначе вывих тазобедренного сустава (ТБС) неизбежен в 90 % случаев.
- Исследования показали, что положение лежа на животе в значительной степени позволяет поддерживать длину мышц и служить мерой профилактики контрактур в коленях и ТБС.
- Исследования Hankinson в 2002 году показало значительное снижение процентной доли миграции тазобедренных суставов после одного года использования системы для сна, которая включала отведение бедер на 20 градусов.
- То же исследование показало, что ночное позиционирование повлияло у детей на качество позы сидя.
- Согласно опросу родителей Goldsmith, проведенному в 2000 году, использование системы для сна способствовало улучшению осанки, мышечного тонуса и качества сна.
- Кроме особых случаев, когда ребенок по медицинским показаниям должен спать в определенном положении, поза на боку предпочтительна до тех пор, пока ребенок не сможет поворачиваться в постели самостоятельно.
- Не скорректированное положение лежа на спине у детей с повышенным тонусом провоцирует выгибание назад с постепенным закреплением асимметричной позы, и, как следствие, развитие сколиоза.
Поза на спине
Казалось бы, самое «простое» лежачее положение. Действительно, в этом положении мышцы тела расслабляются, уходит напряжение из шейно-воротниковой зоны, и мы можем отдохнуть после длительной вертикальной нагрузки. Однако важно помнить, что именно лежа на спине – одно из самых опасных положений. В нем ребенок склонен к формированию вторичных осложнений – если не организовать правильную позу:
Если у ребенка повышенный тонус, колени прижаты друг к другу, а ноги скрещены наподобие ножниц, разведите их в стороны с помощью нескольких пеленок, либо используйте приспособление для разведения ног (можно воспользоваться валиком или жесткой подушкой) – как на фото ниже. Таким образом мы немного увеличим растяжение приводящих мышц бедра, что поможет уберечь от проблем с тазобедренными суставами.
- Положение должно быть симметричным.
- Голова не запрокинута и является продолжением одной линии с позвоночником.
- Тело максимально соприкасается с поверхностью, на которой лежит, не провисая (поясница, плечевой пояс, колени). Это поможет избежать давления на уязвимые отделы и снизить проявление патологического тонуса.
- Полусогнутые ноги помогут правильно распределить нагрузку в пояснице, избежав искривлений в этом отделе, и помогут создать терапевтическое положение для стопы и коленей.
Если у ребенка повышенный тонус, колени прижаты друг к другу, а ноги скрещены наподобие ножниц, разведите их в стороны с помощью нескольких пеленок, либо используйте приспособление для разведения ног (можно воспользоваться валиком или жесткой подушкой) – как на фото ниже. Таким образом мы немного увеличим растяжение приводящих мышц бедра, что поможет уберечь от проблем с тазобедренными суставами.
Если у ребенка пониженный мышечный тонус, то, наоборот, следует свести во избежание позы «лягушки», которая может закрепиться. Также подложите подушку или валик под руки – это убережет его плечевые суставы от дальнейших вывихов, связанных с растяжением суставной сумки. Кроме того, это поможет ребенку свести руки перед собой.
Особое внимание следует уделить расположению кровати. Если дверь в комнату будет позади, ребенок будет еще больше откидывать голову назад. Если у него уже имеется тенденция к повороту головы вправо, то кровать лучше расположить так, чтобы дверь находилась слева – так он будет вынужден чаще поворачивать голову в другую сторону.
И наконец, чтобы побудить в ребенке двигательную активность, расположите над ним игрушки так, чтобы ребенок мог до них дотянуться.
Особое внимание следует уделить расположению кровати. Если дверь в комнату будет позади, ребенок будет еще больше откидывать голову назад. Если у него уже имеется тенденция к повороту головы вправо, то кровать лучше расположить так, чтобы дверь находилась слева – так он будет вынужден чаще поворачивать голову в другую сторону.
И наконец, чтобы побудить в ребенке двигательную активность, расположите над ним игрушки так, чтобы ребенок мог до них дотянуться.
Поза на животе
Положение лежа на животе – это отличная поза для отдыха, но оно не рекомендуется для сна, если ребенок не может самостоятельно перевернуться. Если вы выбрали эту позу для отдыха, вот на что следует обратить внимание:
Плюсов у такой позы много, в частности, она позволяет в значительной степени поддерживать длину мышц и предотвращает появление сгибательных контрактур в тазобедренных и коленных суставах. А если свесить стопы с края кровати, это позволит предупредить возникновение контрактур голеностопного сустава.
Положение лежа на животе позволяет ребенку:
Вначале стимулируйте ребенка опираться на локти и далее приподниматься на кистях. Из положения лежа на животе вы можете стимулировать ребенка к самостоятельной и активной игре с игрушками. В таком случае руки нужно вывести вперед. В этом положении ребенок может провести 30-40 минут – наращивать время следует постепенно, ориентируясь на состояние и настроение ребенка.
Если ребенку сложно поддерживать позу на животе с опорой на предплечья, ему может помочь использование вспомогательных приспособлений:
- Голова повернута на бок (если ребенок сам не держит голову),
- Подушка должна быть плоской, не должна закрывать лицо и мешать дыханию.
- При наличии сгибательных контрактур в тазобедренных суставах, под таз и голени следует подкладывать валики соответствующей величины.
Плюсов у такой позы много, в частности, она позволяет в значительной степени поддерживать длину мышц и предотвращает появление сгибательных контрактур в тазобедренных и коленных суставах. А если свесить стопы с края кровати, это позволит предупредить возникновение контрактур голеностопного сустава.
Положение лежа на животе позволяет ребенку:
- укрепить мышцы спины,
- тренировать симметричное положение головы,
- способствует усилению опорности рук и предплечий,
- дает новые возможности для тренировки зрительно-моторной координации и познания окружающего мира.
Вначале стимулируйте ребенка опираться на локти и далее приподниматься на кистях. Из положения лежа на животе вы можете стимулировать ребенка к самостоятельной и активной игре с игрушками. В таком случае руки нужно вывести вперед. В этом положении ребенок может провести 30-40 минут – наращивать время следует постепенно, ориентируясь на состояние и настроение ребенка.
Если ребенку сложно поддерживать позу на животе с опорой на предплечья, ему может помочь использование вспомогательных приспособлений:
- Валик, подушка «бумеранг» или «подкова». При укладывании ребенка стабилизируйте его, подложив под грудь что-то из этих укладок. Локти должны располагаться строго под плечевыми суставами, а под грудь уже подкладывается валик или подушку. Укладка должна быть достаточно плотной. Края «подковы» хорошо поддерживают ребенка по бокам, не дают ему завалиться в правую или в левую сторону. Так ребенок может опираться на локти, а руки находятся у него перед глазами. Помогая ему удерживать это положение, предложите ребенку дотянуться до игрушки.
- Горка. Положите ребенка на наклонную плоскость – таким образом центр тяжести сместится назад, и ему станет легче держать голову и опираться на руки.
- Утяжелитель/мешочек с песком/просяная подушка. Такие приспособления отлично помогают лежать на животе, особенно если у ребенка повышен сгибательный мышечный тонус. Утяжелитель следует положить на таз – так мы добавим больше устойчивости в данное положение. В таких случаях также полезно вытянуть руки вперед над головой.
Лежа на боку
Положение на боку, напомню, считается наиболее подходящим для сна. То есть так можно безопасно лежать более-менее значительное время. Проблема в том, что детям бывает трудно поддерживать такую позу самостоятельно – в этом случае нужно обеспечить постуральную поддержку:
Поза на боку отлично подходит для игры детям, которые не контролируют голову и имеют трудности с контролем движений рук. На боку ребенку легче свести руки по центральной линии (чего мы иногда пытаемся добиться в ходе реабилитации) и двумя руками ощупать игрушку, либо изучить пространство перед собой. Кроме того, в этом положении достаточно легко концентрировать взгляд перед собой, в том числе на собственных руках.
- Стабилизируем ребенка опорой сзади. Положите за спину валик, например, плотно скрученное в рулон одеяло, или прислоните к стене так, чтобы ребенок не смог опрокинуться назад.
- Не забываем про подушку под голову – она должна быть такой высоты, чтобы голова находилась на одной линии с позвоночником. Руки вытянуты вперед.
- При необходимости воспользуйтесь поддержкой для верхней руки (валик, подушка или одеяло).
- Положите подушку между ног для разведения коленей и бедер, при этом выпрямив нижнюю ногу и согнув верхнюю. Это прямая профилактика вывихов и подвывихов ТБС!
Поза на боку отлично подходит для игры детям, которые не контролируют голову и имеют трудности с контролем движений рук. На боку ребенку легче свести руки по центральной линии (чего мы иногда пытаемся добиться в ходе реабилитации) и двумя руками ощупать игрушку, либо изучить пространство перед собой. Кроме того, в этом положении достаточно легко концентрировать взгляд перед собой, в том числе на собственных руках.
Центрирование головы
Если ребенок часто находится в лежачем положении, а особенно, если он еще не контролирует движения головы, важно обращать особое внимание на ее положение. Дело в том, что неправильное положение головы вызывает сдавливание крупных артерий и ведет к нарушению кровоснабжения головного мозга – это может приводить к обострению неврологических состояний.
Необходимо следить за тем, чтобы голова была в одной плоскости с позвоночником, как бы его продолжением, т.е. в шейном отделе не должно быть резких изгибов. Поэтому важно, чтобы у ребенка была хорошая ортопедическая подушка. Практика показывает, что с этой задачей не справится обычная подушка, если у ребенка присутствует гипертонус или дистония. Подходящую подушку можно сделать своими руками.
Необходимо следить за тем, чтобы голова была в одной плоскости с позвоночником, как бы его продолжением, т.е. в шейном отделе не должно быть резких изгибов. Поэтому важно, чтобы у ребенка была хорошая ортопедическая подушка. Практика показывает, что с этой задачей не справится обычная подушка, если у ребенка присутствует гипертонус или дистония. Подходящую подушку можно сделать своими руками.
Делаем подушку, набитую просом
- Из хлопчатобумажной ткани вырезаем два куска ткани.
- Проектируем отверстие для затылка (в положение на боку это будет отверстие для уха).
- Расстояние от нижнего края подушки до отверстия – это расстояние от основания шеи до начала затылочной кости. Так подушка даст хорошую опору для шеи.
- Сшиваем по краям, сбоку желательно отверстие с молнией для набивки и набиваем просом. С такой подушкой ребенку намного сложнее будет сместить голову. Соответственно, и тело будет лучше фиксироваться в нужном положении.
Поддерживать правильную позу лежащего человека часто легче, чем сидящего, потому что сила гравитации, как говорится, работает нам на руку. Какую бы позу мы ни выбрали: на спине, на животе или на боку, – наша главная цель всегда – это обеспечить поддержку ребенка в максимально возможном симметричном положении, чтобы в будущем избежать деформаций и вторичных осложнений.